Hantering av hemorragisk koroidal avsöndring

Suprachoroidal blödning kan inträffa vid intraokulär kirurgi och ibland vid trauma, och kan orsaka betydande okulär morbiditet. Den kan uppstå intraoperativt eller postoperativt. Även om det inte finns något standardhanteringsprotokoll, beskriver vi i den här artikeln de exempel som vi har funnit användbara för att hantera ögon med detta tillstånd. Viktiga överväganden är tidig upptäckt, optimerad medicinsk behandling med noggrann uppföljning och i vissa fall minimalinvasiv kirurgi vid lämplig tidpunkt. Framgångsrik hantering ökar chansen till visuell återhämtning.

Förtida upptäckt

Hemorragiska choroidalavlossningar kan identifieras via fundusundersökning eller på B-scan ultraljud. De viktigaste kliniska egenskaperna som ska bedömas är om det finns appositionella choroidalavlossningar (figur 1) och, mer sällan, om det intraokulära trycket (IOP) är förhöjt sekundärt till vinkelförslutning. I avsaknad av dessa fynd är medicinsk behandling, som beskrivs nedan, indicerad. Förekomsten av appositionella choroidalavlossningar eller glaukom med stängd vinkel ökar sannolikheten för att det krävs kirurgi. Om kirurgi krävs förblir medicinsk behandling kritisk tills kirurgisk dränering sker.

OPTIMIZERAD MEDICINSKT HANTERING

Det finns inga stora randomiserade studier som stödjer specifika tillvägagångssätt för medicinsk behandling. För ögon med fokala eller icke-appositionella choroidalavlossningar behandlar cykloplegi och högdos topiska steroider vanligtvis inflammation och patientens obehag effektivt och leder till att choroidalavlossningen försvinner under flera veckor. Oral gabapentin, orala steroider och sub-Tenon steroidinjektion har också använts med varierande grad av framgång.

Patienter som får medicinsk behandling behöver fortfarande regelbunden uppföljning. Vissa kliniker förespråkar tillfälligt stopp av systemiska antikoagulantia och uppmuntrar patienterna att undvika aktiviteter som inducerar Valsalva-manövern eller ökar blodtrycket tills den choroidala blödningen försvinner.

TIDSBESTÄMMELSE AV KIRURGIN

Målen för det kirurgiska ingreppet är bland annat att dränera blödningen från det suprachoroidala utrymmet och att bibehålla normal okulär anatomi efter operationen. Den klassiska rekommendationen har varit att vänta 10 till 14 dagar för att möjliggöra liquefiering av eventuella proppar före dränering för att maximera utflödet av blödningen med minimal manipulation.1 Seriell B-scan ultraljud kan också hjälpa till att avgöra när propplysning sker. Omedelbar kirurgi är sällan nödvändig, utom vid okontrollerat IOP.

Samtida rhegmatogen näthinneavlossning och kvarhållet linsmaterial kan vara skäl att överväga ett omedelbart ingrepp, men det kan vara svårt att utföra de nödvändiga kirurgiska manövrerna i ögon med appositionella avlossningar eller stora choroidalblödningar. Det kan vara svårt att avlägsna någon meningsfull mängd blod under de första dagarna efter att en choroidalblödning utvecklats. I dessa fall bör kirurgi utföras så snart tillräckligt med blödning har dränerats för att möjliggöra säker vitrektomi.

SURGISKA TILLGÅNGAR

Det finns ingen bästa teknik och tillvägagångssättet beror till stor del på kirurgens preferenser. Många kombinationer av extern dränering med eller utan intraokulär infusion, pars plana vitrektomi och instrumentering med skleral buckling har använts.

Infusion

Hållande av fysiologiskt IOP kan uppnås med antingen främre eller bakre kammarinfusion. Utbredningen av den choroidala avlossningen och förmågan att visualisera en bakre infusionskanyl påverkar placeringen av infusionen. Om främre infusion används skapar vi en paracentes med ett 20-gauge microvitreoretinal (MVR) blad eller 30˚ sideport super-sharp blad och använder Lewicky anterior chamber maintainer (Storz Ophthalmic Instruments) eftersom den har en räfflad kanyl som möjliggör en stabilare positionering inom paracentesen. Den främre infusionen kan kopplas till vitrektomimaskinens infusion.

Andra kirurger föredrar att placera en 25-gauge vitrektomiinfusion i främre kammaren efter att ha skapat ett hornhinnesår.2 Vi har ibland placerat en 25-gauge fjärilsnål med infusionen påslagen, särskilt i ögon med en platt främre kammare.

Om posteriort infusion kan användas överväger vi att använda en 6 mm kanyl som placeras 2 mm till 2,5 mm posteriort till limbus. Vi vinklar inte dessa kanyler; vi placerar dem vinkelrätt mot sclera, om möjligt. Dessa ändringar underlättar visualiseringen av kanylen och placeringen anterior till choroidal eller retinal patologi. Patientens linsstatus kommer att spela en roll för val och placering av infusion.

Dränage

Vi utför en konjunktival peritomi i den eller de kvadranter som spänner över den största utsträckningen av choroidalavlossning (vanligen bestämd preoperativt med B-scan ultraljud) och slingar de intilliggande rektusmusklerna med hjälp av 4-0 silkesträckande suturer. Vi använder sedan en 57 scleral kniv (flera leverantörer) för att skapa en 3 mm radial sklerotomi 4 mm till 8 mm posteriort till limbus (figur 2) och använder sedan antingen 57 kniven eller en MVR-kniv för att komma in i den choroidala blödningen. Vi har också använt en skyddad dräneringsnål för att dränera blödningen. Ofta är endast ett sklerotomiställe nödvändigt, men ytterligare ställen kan göras om dräneringen är otillräcklig. Om vi inte får snabb dränering från ett ställe flyttar vi ganska snabbt till en annan kvadrant.

Applikatorer med bomullsspetsar placeras mot globen för att bibehålla lämpligt IOP. En cyklodialysspatel kan också placeras i såret omedelbart intill (parallellt) med sclera för att lösa upp eventuellt koagulerat blod. Beroende på sklerotomins storlek kan sedan en 8-0 polyglaktinsutur användas för att stänga sklerotomiplatsen, även om vissa kirurger föredrar att lämna såret öppet för att underlätta ytterligare dränering av blödningen.

Om annan retinapatologi förekommer, t.ex. en rhegmatogen lossning eller kvarhållet linsmaterial, kan den också åtgärdas när sklerotomin är stängd. Vi undersöker också rutinmässigt näthinnan för att se om den är trasig eller lossnar. Om vitrektomi utförs kan placering av en gasbubbla hjälpa till att upprätthålla den återställda okulära anatomin och IOP.

Andra kirurger har haft framgång med olika kirurgiska tillvägagångssätt, inklusive ett transkonjunktivalt suturlöst tillvägagångssätt. För att utföra detta placeras en 25-gauge trokar med en ventilerad kanyl i en 15˚ vinkel mot sclera (parallellt med sclera för att undvika näthinnan), cirka 7 mm posteriort till limbus. Dränering sker på samma sätt som med den teknik som beskrivs ovan, med den potentiella fördelen av en mer kontrollerad dränering vid användning av den ventilerade kanylen. Detta tillvägagångssätt kan också vara fördelaktigt för ögon med glaukom, eftersom en relativt intakt konjunktiva kan göra framtida glaukomkirurgi mer framgångsrik. Efter dränering avlägsnas kanylen och snittstället kauteriseras. Processen kan upprepas i andra kvadranter vid behov.

Samman med andra kollegor har vi nyligen beskrivit användningen av en oftalmisk viskokirurgisk anordning (OVD) för att underlätta dräneringsproceduren.3 Hos en individ med suprachoroidal blödning sekundärt till placeringen av en dräneringsanordning för glaukom använder vi en 20-gauge MVR-kniv för att skapa en sklerotomi i full tjocklek superotemporalt. Efter inledande passiv dränering av den suprachoroida blödningen injicerar vi en OVD i glaskroppen från en annan sklerotomi för att skapa en tamponad, frigöra choroidal apposition och möjliggöra ytterligare dränering av blödningen (figur 3). Vid behov upprepar vi dräneringen i andra kvadranter. Jämfört med traditionella tillvägagångssätt undviker den här tekniken användningen av en infusionsslang, och OVD hjälper till att bibehålla IOP både intraoperativt och postoperativt.

VÄLJ DITT HANTERINGSSÄTT

Hemorrhagisk choroidalavlossning kan utgöra ett hanteringsdilemma. Det finns många tillvägagångssätt för hantering av postoperativ suprachoroidal blödning. Även om medicinsk behandling är att föredra när det är möjligt, är ett kirurgiskt tillvägagångssätt som innebär minimal manipulation och uppnår maximal dränering idealiskt för att återställa den okulära anatomin och underlätta visuell återhämtning. En nyligen beskriven teknik där man använder en intraokulär tamponad med en OVD kan bidra till att bibehålla IOP både under operationen och under den tidiga postoperativa perioden. n

1. Chu TG, Cano MR, Green RL. Massiv suprachoroidal blödning med central retinal apposition: en klinisk och ekografisk studie. Arch Ophthalmol. 1991;109:1575-1581.

2. Rezende FA, Kickinger MC, Li G, Prado RF, Regis LG. Transkonjunktival dränering av serös och hemorragisk choroidal avsöndring. Retina. 2012;32(2):242-249.

3. Kurup SK, McClintic JI, Allen JC, et al. Viscoelastic assisted drainage of suprachoroidal hemorrhage associated with seton device in glaucoma filtering surgery. Retina. 2017;37(2):396-399.

Ferhina S. Ali, MD, MPH
– Second year Vitreoretinal Fellow, Wills Eye Hospital, Philadelphia, Pennsylvania
– [email protected]
– Financial disclosure: None

Sunir J. Garg, MD
– Professor i oftalmologi, Thomas Jefferson University och Wills Eye Retina Service, samt medledare för retinaförskning och partner, Mid Atlantic Retina; båda i Philadelphia, Pennsylvania
– [email protected]
– Finansiella upplysningar: Inga

Shree K. Kurup, MD
– Retinakirurg, Retina Center, PC, Tucson, Arizona
– [email protected]
– Finansiella upplysningar: Inga