Beskrivning
Den kliniska intervjun är den vanligaste metoden för att inhämta en hälsohistoria. När en person eller en utsedd representant kan kommunicera effektivt är den kliniska intervjun ett värdefullt sätt att inhämta information.
Den information som ingår i hälsohistorien kan inhämtas från en persons tidigare journaler, från personen själv eller, i vissa fall, från viktiga andra eller vårdgivare. Hur djup och långvarig anamnesen är påverkas av faktorer som syftet med besöket, hur brådskande klagomålet eller tillståndet är, personens vilja eller förmåga att bidra med information och den miljö i vilken informationen söks. När omständigheterna tillåter det kan anamnesen vara holistisk och omfattande, men ibland är det bara möjligt att göra en ytlig genomgång av de mest relevanta fakta. I de fall då anamnesen måste förkortas fokuserar anamnesen på personens medicinska erfarenheter.
Hälsohistorier kan organiseras på olika sätt. Ofta tillhandahåller en organisation, t.ex. ett sjukhus eller en klinik, ett formulär, en mall eller en datadatabas som fungerar som vägledning och dokumentationsverktyg för anamnesen. I allmänhet är den första aspekten som omfattas av anamnesen identifieringsuppgifter.
Identifierande eller grundläggande demografiska uppgifter omfattar fakta som t.ex:
- namn
- kön
- ålder
- födelsedatum
- yrke
- familjestruktur eller levnadsförhållanden
- hänvisningskälla
När de grundläggande identifieringsuppgifterna har samlats in tar anamnesen upp orsaken till det aktuella besöket i utökad detalj. Orsaken till besöket kallas ibland för huvudbesväret eller det aktuella besväret. När orsaken till besöket är fastställd begärs ytterligare uppgifter genom att man frågar efter detaljer som ger en mer fullständig bild av den aktuella kliniska situationen. När det gäller smärta bör till exempel aspekter som lokalisering, varaktighet, intensitet, utlösande faktorer, förvärrande faktorer, lindrande faktorer och associerade symtom registreras. Den fullständiga bilden eller berättelsen som åtföljer huvudbesväret kallas ofta för den nuvarande sjukdomshistorien (HPI).
Systemgenomgång är en användbar metod för att samla in medicinsk information på ett ordnat sätt. Denna genomgång är en serie frågor om personens nuvarande och tidigare medicinska erfarenheter. Den går vanligtvis från allmän till specifik information. En noggrann registrering av relevanta datum är viktig för att fastställa tidigare sjukdomars eller händelsers relevans för det aktuella tillståndet. En genomgång av system följer vanligtvis en ordning från topp till tå.
Namnen på kategorierna i systemgenomgången kan variera, men består i allmänhet av variationer på följande lista:
- huvud, ögon, öron, näsa, hals (HEENT)
- kardiovaskulär
- respiratorisk
- gastrointestinal
- genitourinär
- integumentär (hud)
- muskuloskeletalt, inklusive leder
- endokrina
- nervsystemet, inklusive både centrala och perifera komponenter
- psykiska, inklusive psykiatriska frågor
Tidigare och nuvarande sjukdomshistoria omfattar uppgifter om de läkemedel som personen tar, liksom allergier, sjukdomar, sjukhusvistelser, ingrepp, graviditeter, miljöfaktorer som exponering för kemikalier, gifter eller cancerframkallande ämnen och hälsovårdsvanor som självundersökning av bröst eller testiklar eller vaccinationer.
Ett exempel på en serie frågor kan vara följande:
- Hur är det med dina öron?
- Har du problem med att höra?
- Har du någonsin haft problem med dina öron eller med din hörsel?
Om en person uppger att han/hon har haft problem med hörseln, kan detta föranleda ytterligare frågor om mediciner, operationer, förfaranden eller tillhörande problem i samband med det nuvarande eller tidigare tillståndet.
Förutom identifieringsuppgifter, huvudbesvär och genomgång av system omfattar en omfattande hälsohistoria även faktorer som en persons familjeliv och sociala liv, familjens medicinska historia, mentala eller känslomässiga sjukdomar eller stressfaktorer, skadliga eller gynnsamma vanor som rökning eller motion , samt aspekter av kultur, sexualitet och andlighet som är relevanta för varje enskild individ. Klinikerna anpassar också sin intervjustil till ålder, kultur, utbildningsnivå och attityder hos de personer som intervjuas.