Descriere
Interviul clinic este cea mai frecventă metodă de obținere a unui istoric de sănătate. Atunci când o persoană sau un reprezentant desemnat poate comunica eficient, interviul clinic este un mijloc valoros de obținere a informațiilor.
Informațiile care alcătuiesc istoricul stării de sănătate pot fi obținute de la înregistrările anterioare ale unei persoane, de la persoana în cauză sau, în unele cazuri, de la alte persoane semnificative sau de la îngrijitori. Profunzimea și durata procesului de întocmire a anamnezei este influențată de factori cum ar fi scopul vizitei, urgența plângerii sau a afecțiunii, dorința sau capacitatea persoanei de a contribui cu informații și mediul în care se caută informații. Atunci când circumstanțele permit acest lucru, o anamneză poate fi holistică și cuprinzătoare, dar uneori este posibilă doar o trecere în revistă superficială a celor mai pertinente fapte. În cazurile în care procesul de colectare a istoricului trebuie să fie abreviat, istoricul se concentrează pe experiențele medicale ale unei persoane.
Istoriile de sănătate pot fi organizate într-o varietate de moduri. Adesea, o organizație, cum ar fi un spital sau o clinică, va furniza un formular, un șablon sau o bază de date computerizată care servește drept ghid și instrument de documentare pentru istoric. În general, primul aspect acoperit de anamneză este reprezentat de datele de identificare.
Datele de identificare sau datele demografice de bază includ fapte precum:
- numele
- sexul
- vârsta
- data nașterii
- ocupația
- structura familiei sau modalitățile de locuire
- sursa de trimitere
Odată ce datele de identificare de bază sunt colectate, istoricul abordează motivul vizitei curente în detaliu extins. Motivul vizitei este uneori denumit plângerea principală sau plângerea de prezentare. Odată stabilit motivul vizitei, se solicită date suplimentare prin solicitarea de detalii care oferă o imagine mai completă a situației clinice actuale. De exemplu, în cazul durerii, trebuie înregistrate aspecte precum localizarea, durata, intensitatea, factorii precipitanți, factorii agravanți, factorii de ameliorare și simptomele asociate. Imaginea completă sau povestea care însoțește plângerea principală este adesea denumită istoricul bolii actuale (HPI).
Revizuirea sistemelor este o metodă utilă pentru colectarea de informații medicale într-un mod ordonat. Această trecere în revistă constă într-o serie de întrebări despre experiențele medicale actuale și trecute ale persoanei. De obicei, se trece de la informații generale la informații specifice. O înregistrare amănunțită a datelor relevante este importantă pentru a determina relevanța bolilor sau evenimentelor din trecut pentru starea actuală. O examinare a sistemelor urmează, de obicei, o ordine din cap până în picioare.
Denumirile categoriilor din cadrul revizuirii sistemelor pot varia, dar, în general, constau în variații ale următoarei liste:
- cap, ochi, urechi, urechi, nas, gât (HEENT)
- cardiovascular
- respirator
- gastrointestinal
- genito-urinar
- tegumentar (piele)
- musculo-scheletic, inclusiv articulațiile
- endocrin
- sistemul nervos, inclusiv componentele centrale și periferice
- mental, inclusiv probleme psihiatrice
Anamneza medicală trecută și actuală include detalii despre medicamentele luate de persoană, precum și despre alergii, boli, spitalizări, proceduri, sarcini, factori de mediu, cum ar fi expunerea la substanțe chimice, toxine sau substanțe cancerigene, și obiceiuri de menținere a sănătății, cum ar fi autoexaminarea sânilor sau testiculelor sau imunizările.
Un exemplu de serie de întrebări ar putea include următoarele:
- Cum îți sunt urechile?
- Aveți probleme cu auzul?
- Ați avut vreodată probleme cu urechile sau cu auzul?
În cazul în care o persoană indică un istoric de dificultăți auditive, acest lucru ar determina întrebări suplimentare despre medicamente, intervenții chirurgicale, proceduri sau probleme asociate legate de afecțiunea actuală sau trecută.
Pe lângă datele de identificare, plângerea principală și examinarea sistemelor, un istoric de sănătate cuprinzător include, de asemenea, factori precum viața familială și socială a unei persoane, istoricul medical al familiei, boli sau factori de stres mental sau emoțional, obiceiuri dăunătoare sau benefice, cum ar fi fumatul sau exercițiile fizice , precum și aspecte ale culturii, sexualității și spiritualității care sunt relevante pentru fiecare persoană. De asemenea, clinicienii își adaptează stilul de intervievare la vârsta, cultura, nivelul de educație și atitudinile persoanelor intervievate.