Descrição
A entrevista clínica é o método mais comum para obter uma história de saúde. Quando uma pessoa ou um representante designado pode comunicar eficazmente, a entrevista clínica é um meio valioso para a obtenção de informações.
A informação que compreende o histórico de saúde pode ser obtida a partir dos registros anteriores de uma pessoa, do indivíduo, ou, em alguns casos, de outros significativos ou de cuidadores. A profundidade e a duração do processo de obtenção do histórico são afetadas por fatores como o propósito da visita, a urgência da reclamação ou condição, a vontade ou capacidade da pessoa de contribuir com informações e o ambiente no qual a informação é buscada. Quando as circunstâncias o permitem, uma história pode ser holística e abrangente, mas às vezes só é possível uma revisão superficial dos fatos mais pertinentes. Nos casos em que o processo de recolha de informação histórica precisa de ser abreviado, a história centra-se nas experiências médicas de uma pessoa.
As histórias de saúde podem ser organizadas de várias maneiras. Muitas vezes uma organização como um hospital ou clínica irá fornecer um formulário, modelo ou banco de dados de computador que serve como um guia e ferramenta de documentação para o histórico. Geralmente, o primeiro aspecto coberto pelo histórico é a identificação dos dados.
Identificar ou dados demográficos básicos incluem fatos como:
- nome
- sexo
- idade
- data de nascimento
- ocupação
- estrutura familiar ou arranjos de vida
- fonte de referência
Uma vez que os dados básicos de identificação são coletados, o histórico aborda o motivo da visita atual em detalhes expandidos. O motivo da visita é por vezes referido como a queixa principal ou a queixa de apresentação. Uma vez estabelecido o motivo da visita, são solicitados dados adicionais, solicitando detalhes que forneçam um quadro mais completo da situação clínica atual. Por exemplo, no caso de dor, aspectos como localização, duração, intensidade, fatores precipitantes, fatores agravantes, fatores aliviadores e sintomas associados devem ser registrados. O quadro completo ou história que acompanha a queixa principal é frequentemente referido como a história da doença actual (IPH).
A revisão dos sistemas é um método útil para a coleta de informações médicas de forma ordenada. Esta revisão é uma série de perguntas sobre as experiências médicas atuais e passadas da pessoa. Ela normalmente procede de informações gerais a específicas. Um registro completo de datas relevantes é importante para determinar a relevância de doenças ou eventos passados para a condição atual. Uma revisão dos sistemas normalmente segue uma ordem dos dedos da cabeça aos pés.
Os nomes das categorias na revisão dos sistemas podem variar, mas geralmente consistem de variações na lista a seguir:
- cabeça, olhos, ouvidos, nariz, garganta (HEENT)
- cardiovascular
- respiratório
- gastrointestinal
- geniturinário
- tegumentar (pele)
- músculo-esquelético, incluindo articulações
- endócrino
- sistema nervoso, incluindo componentes centrais e periféricos
- mental, incluindo questões psiquiátricas
História médica passada e actual inclui detalhes sobre medicamentos tomados pela pessoa, bem como alergias, doenças, hospitalizações, procedimentos, gravidezes, factores ambientais como a exposição a químicos, toxinas ou agentes cancerígenos, e hábitos de manutenção da saúde como o auto-exame mamário ou testicular ou imunizações.
Um exemplo de uma série de perguntas pode incluir o seguinte:
- Como estão os seus ouvidos?
- Você está tendo problemas de audição?
- Você já teve algum problema com os seus ouvidos ou com a sua audição?
Se um indivíduo indicar um histórico de dificuldades auditivas, isto poderia suscitar mais perguntas sobre medicamentos, cirurgias, procedimentos ou problemas associados relacionados com a condição atual ou passada.
Além de dados de identificação, queixa principal e revisão dos sistemas, um histórico de saúde abrangente também inclui fatores como a vida familiar e social de uma pessoa, histórico médico familiar, doenças mentais ou emocionais ou estressantes, hábitos prejudiciais ou benéficos como fumar ou fazer exercícios, e aspectos da cultura, sexualidade e espiritualidade que são relevantes para cada indivíduo. Os médicos também adaptam seu estilo de entrevista à idade, cultura, nível educacional e atitudes das pessoas a serem entrevistadas.