Disseminerad gonorré

I. Vad varje läkare behöver veta.

Disseminerad gonokockinfektion (DGI) är en vanlig orsak till akut polyarthralgi, polyartrit eller oligoartrit hos friska unga patienter. Gonorré är den näst vanligaste infektionssjukdomen i USA. Den är den främsta orsaken till bäckeninflammation som kan leda till infertilitet och kronisk bäckensmärta. Man tror att gonokockinfektioner kan underlätta överföringen av humant immunbristvirus (HIV).

II. Diagnostisk bekräftelse: Är du säker på att din patient har spridd gonorré?

DGI uppvisar två syndrom: 1) en bakterieform som omfattar en triad av tenosynovit, dermatit och polyarthralgi utan purulent artrit och 2) en septisk artritform som kännetecknas av purulent artrit utan associerade hudlesioner. Många patienter kommer att ha överlappande drag av båda syndromen. Tiden från infektion till kliniska manifestationer kan variera från 1 dag till 3 månader.

A. Historia Del I: Mönsterigenkänning:

Den typiska patienten med DGI är ung (mindre än 40 år), med asymmetrisk migrerande polyarthralgi, tenosynovit och dermatit. Det finns vanligen en nyligen angiven historia av sexuell aktivitet, särskilt hos kvinnor under menstruationstid, graviditet eller omedelbar postpartumperiod. Medfödd eller förvärvad komplementbrist samt systemisk lupus erythematosus, som är associerad med komplementbrist, kan öka risken för att utveckla DGI. Hudförändringar kan förekomma såsom små papler, pustler eller vesiklar med erythematös bas, erythema nodosum eller erythema multiforme.

B. Historik del 2: Prevalens:

Det finns 2 miljoner fall av Neisseria gonorrhoeae i världen varje år. År 2013 rapporterades mer än 330 000 fall i USA av Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Det faktiska antalet fall under perioden tros vara 820 000. Spridning kan förekomma i 0,5-3 % av fallen. Kvinnor drabbas oftare än män (3:1). Många drabbade kvinnor hade inga tidigare symtom på infektioner.

C. Historia del 3: Konkurrerande diagnoser som kan efterlikna spridd gonorré

DGI kan förväxlas med bakteriell artrit (särskilt meningokockartrit), hepatit B, reaktiv artrit, reumatoid artrit, psoriasisartrit, lupus, akut reumatisk feber, infektiös endokardit, akut hiv-infektion och sekundär syfilis. Kliniker bör också överväga parvovirus, mässling, röda hund, vissa arbovirala infektioner, borrelia, gikt och andra kristallsjukdomar i differentialdiagnosen.

D. Fysiska undersökningsresultat.

Fysisk undersökning bör vara grundlig och kan ofta bidra till att bekräfta diagnosen. Typiska lesioner som ses vid DGI är smärtfria små papler, pustler eller vesiklar med erythematös bas. Antalet lesioner kan variera från få till upp till 50. De flesta patienter har mellan 2 och 10 lesioner. Andra hudfynd kan vara urtikariella lesioner, erythema nodosum och erythema multiforme. Hudförändringarna är övergående. De kan pågå i upp till fyra dagar och försvinner med eller utan behandling. Muskel- och skelettundersökningen kan visa tenosynovit som kan identifieras utifrån svullnad av senhinnan med smärta vid rörelse. Svullnad i leden kan förekomma. En asymmetrisk polyartrit kan förekomma. De vanligaste lederna som är involverade är handlederna, fingrarna, fotlederna och tårna.

E. Vilka diagnostiska tester bör utföras?

Om de finns tillgängliga och är validerade för det specifika prov som ska testas, är ett nukleinsyraamplifieringstest (NAAT) det föredragna diagnostiska testet för gonokockinfektion (liksom för klamydiainfektion). Ett NAAT kan användas för att testa prover som samlats från endocervix (kvinnor), vagina (kvinnor), uretra (män) och urin (män och kvinnor). Om en NAAT inte är tillgänglig är odling det föredragna alternativet.

Blododododling tenderar att vara positiv i den bakteremiska formen medan synovialodling ofta är positiv i den septiska artritformen. Blod bör odlas i berikat buljongmedium. Synovialvätska bör lämnas in på Thayer-Martin-medium. Arthrocentes av den inblandade leden bör utföras tillsammans med vätskeanalys inklusive celltal, kristallanalys och odling.

Bortsett från analys av synovialvätska och odling på Thayer-Martin-medium bör en patient med symtom som tyder på DGI få hud-, orofaryngeal-, urethral- (män), cervikal- (kvinnor) och rektalodlingar utförda på Thayer-Martin-medium. Graviditetstest bör utföras.

Vilka laboratorieundersökningar (om några) bör beställas för att hjälpa till att fastställa diagnosen? Hur ska resultaten tolkas?

Patienter som misstänks ha DGI löper risk att drabbas av andra sexuellt överförbara sjukdomar som hiv och syfilis. Testning för klamydiainfektion är inte nödvändig eftersom behandling för DGI bör innefatta samtidig behandling för eventuell koinfektion med Chlamydia trachomatis.

Vilka avbildningsundersökningar (om några) bör beställas för att hjälpa till att fastställa diagnosen? Hur ska resultaten tolkas?

Radiografiska ledförändringar kan omfatta svullnad och ledutgjutning. Om det finns destruktion av brosk eller osteomyelit bör diagnosen DGI omprövas. Ultraljud kan vara användbart för att utvärdera svullna leder för bevis på utgjutning och inflammation. Tenosynovit kan också identifieras på ultraljud.

F. Överutnyttjade eller ”bortkastade” diagnostiska tester i samband med denna diagnos.

Ingen

III. Standardhantering.

Patienter bör behandlas med parenteral antibiotikabehandling för N. gonorrhoeae för att täcka den resistens som ses i det specifika samhället. Om en patient vägrar att läggas in, försök ändå att ge den första dosen parenteralt. Det finns en utbredd resistens hos N. gonorrhoeae mot andra medel än parenterala cefalosporiner varför det rekommenderas att den initiala behandlingen är ceftriaxon 1 gram (g) dagligen eller en annan tredje generationens cefalosporin (spectinomycin används för penicillinallergiska patienter och finns tillgängligt utanför USA). Patienter med IgE-medierad överkänslighetsreaktion mot beta-laktamer bör få desensibilisering så att de kan behandlas med parenterala cefalosporiner.

Patienter med den septiska artritformen av DGI kräver 7-14 dagars terapi tillsammans med dränering av den involverade leden via återkommande nålaspiration eller kirurgisk dränering. Patienter med den bakterieemiska formen kan svara inom 3 dagars behandling och kan då övergå till oral behandling med cefixim, ciprofloxacin eller en annan kinolon om odlingarna visar full känslighet för det specifika antibiotikumet och om inte så måste parenteral behandling fortsätta. Om DGI kompliceras av meningit ska man behandla i 10-14 dagar med parenteral behandling. Om den kompliceras av endokardit måste patienten få minst 4 veckors parenteralbehandling.

Det bör finnas Samtidig behandling med en 7-dagars kur med doxycyklin 100 milligram (mg) två gånger om dagen eller en dos azitromycin 1 g för att behandla för eventuell koinfektion med Chlamydia trachomatis. Undvik doxycyklinanvändning hos gravida kvinnor.

A. Omedelbar behandling.

Den omedelbara behandlingen bör omfatta:

• Arthrocentes av eventuella ledutgjutningar

• Blododododlingar med användning av berikat buljongmedium och inte natriumpolyanetholsulfonat som hämmar neisserietillväxt

• Kultur av möjliga infektionsställen med användning av Thayer-Martin-medium (synovial, hudskada, urethral, cervikal, hals och rektum)

• Ansvarig antibiotikabehandling

B. Fysisk undersökning Tips för att vägleda hanteringen.

En grundlig hudundersökning för att identifiera klassiska lesioner kan bidra till att leda till rätt diagnos.

C. Laboratorietester för att övervaka svar på och justeringar av behandlingen.

Rekvent artrocentes krävs för de patienter som har den septiska artritformen av DGI. Om patienten fortsätter att ha utgjutning, svår ledsmärta, feber eller förhöjda vita blodkroppar (WBC) kan patienten behöva artroskopisk eller öppen kirurgisk dränering.

D. Långtidsbehandling.

Alla sexuella partners till patienten måste behandlas även om de är symtomfria. Om de är symtomatiska ska de behandlas som DGI. Asymtomatiska patienter ska få ceftriaxon 125 mg intramuskulärt (IM) eller cefixim 400 mg per os (PO) i 7 dagar med klamydiakoinfektionsbehandling av en dos azitromycin 1 g oralt eller doxycyklin 100 mg PO två gånger om dagen.

E. Vanliga fallgropar och biverkningar av behandlingen

Patienter med DGI kan vara saminfekterade med klamydia, syfilis och/eller hiv. Behandling vid eventuell koinfektion med klamydia är standard. Patienterna bör utvärderas med avseende på hiv, syfilis och användning av illegala droger.

Inledande behandling av DGI är en av följande:

• Ceftriaxon 1 g dagligen intravenöst (IV)/(IM) var 24:e timme

• Cefotaxim 1 g IV var 8:e timme

• Ceftizoxim 1 g IV var 8:e timme

• Spectinomycin 2 g IM var 12:e timme vid penicillin-allergiska patienter (detta upphörde i USA 2006 men är tillgängligt i andra länder)

Behandla DGI föräldravis i 24-48 timmar efter att de kliniska symtomen har förbättrats, Byt sedan om odlingarna visar känslighet för ett oralt medel, t.ex. cefixim 400 mg två gånger dagligen, ciprofloxacin 500 mg två gånger dagligen, doxycyklin 100 mg två gånger dagligen (om man inte är gravid) eller amoxicillin 500 mg fyra gånger dagligen, i 7-10 dagar.

IV. Hantering med samvarierande sjukdomar

Komorbiditeter kräver ingen förändring av standardhanteringen av DGI. Möjliga komplikationer till följd av DGI beskrivs i avsnitten nedan.

A. Njurinsufficiens.

Emboli i njurarna kan uppstå om den sällan förekommande komplikationen gonokockendokardit inträffar.

B. Leverinsufficiens.

Fitz-Hugh-Curtis syndrom eller gonokockperihepatit visar sig som akut buksmärta med ömhet i levern vid palpation och förhöjda leverfunktionstester. Det kan bero på hematogen spridning, vilket ses mer hos män, eller på spridning av infektion via det retroperitoneala lymfsystemet NAAT kan användas äggledarna hos kvinnor.

C. Systolisk och diastolisk hjärtsvikt

Före antibiotikabehandling för DGI gonokockendokardit sågs och utgjorde en fjärdedel av fallen av bakteriell endokardit. Nu är gonokockendokardit sällsynt men komplikationerna kan vara allvarliga. Patienterna kan få många hudskador samt embolier till olika områden som hjärnan, njurarna och extremiteterna. I sällsynta fall kan patienterna utveckla myokardit, perikardit, friktionsreumatism och perikardvätska som är purulent till sin natur.

D. Kranskärlssjukdom eller perifer kärlsjukdom

En patient kan utveckla emboli i extremiteterna till följd av gonokockendokardit, en sällsynt komplikation till DGI.

E. Diabetes eller andra endokrina problem

Ingen

F. Malignitet

Ingen

G. Immunosuppression (hiv, kroniska steroider etc).

Ingen

H. Primär lungsjukdom (KOL, astma, ILD)

Ingen

I. Gastrointestinala eller näringsfrågor

Inte

J. Hematologiska eller koagulationsfrågor

Inte

K. Demens eller psykiatrisk sjukdom/behandling

Ingen

A. Överväganden om utskrivning under sjukhusvistelse.

Under sjukhusvistelse bör diagnosen ifrågasättas om patienten fortsätter att vara febril eller om symtomen kvarstår trots antibiotikabehandling, eller så kan patienten behöva kirurgisk dränering av den inblandade leden för att förhindra leddestruktion.

B. Förväntad vistelsetid.

Minst 2-3 dagar för att möjliggöra fortsatt föräldrabehandling i 24-48 timmar efter att de kliniska symtomen försvunnit.

C. När är patienten redo för utskrivning.

Patienterna kan skrivas ut 1-2 dagar efter att symtomen försvunnit.

D. Arrangera klinikuppföljning

Patienten bör följas upp i öppenvården en vecka efter avslutad antibiotikabehandling.

När bör klinikuppföljning arrangeras och med vem?

Följning bör arrangeras en vecka efter avslutad antibiotikabehandling, och tidigare odlingspositiva ställen bör återigen odlas. Patienten bör träffa ortopeden för utvärdering och vidare hantering av den infekterade leden.

Vilka tester bör utföras före utskrivning för att möjliggöra bästa möjliga första besök på kliniken?

För att patienten ska skrivas ut bör hiv- och syfilisutvärdering göras.

Vilka tester bör beställas som poliklinik före eller på dagen för klinikbesöket.

Ingen

E. Överväganden om placering.

Ingen

F. Prognos och rådgivning till patienten.

Prognosen är god. Patienterna bör instrueras om behovet av att förhindra återinfektion genom att använda kondom och spermicid.

A. Standarder för kärnindikatorer och dokumentation.

N/A

B. Lämplig profylax och andra åtgärder för att förhindra återinläggning.

För att undvika återfall i DGI bör patienterna utbildas i hur de kan förebygga sexuellt överförbara sjukdomar.

VII. Vad finns det för bevis?

Deguchi, T, Nakane, K, Yasuda, M, Maeda, S. ”Emergence and spread of drug resistant ”. J Urology. vol. 184. pp. 851-2010.

Garcia-De LaTorre, I, Nava-Zavala, A. ”Gonococcal and nongonocococcal arthritis”. Rheum Dis Clin N Am. vol. 35. 2009. 63-73.

Tapsall, JW. ” och ny resistens mot cefalosporiner med utökat spektrum”. Curr Opin Infect Dis. vol. 22. 2009. s. 87-91.

Hochberg, MC. ”Reumatologi”. 2014.

Rice, PA. ”Gonokockartrit (spridd gonokockinfektion)”. Infect Dis Clin North Am. vol. 19. Dec 2005. pp. 853-61.

Rapp, JR, Schacter, J. ”Centers for Disease Control and Prevention. Rekommendationer för laboratoriebaserad upptäckt av och 2014”. MMWR Recomm Rep. vol. 63. 2014. pp. 1

Lancaster, J. ”Update on treatment options for gonococcal infections”. Pharmacotherapy. vol. 35. 2015. pp. 856-868.

Wise, CM. ”Gonokockartrit i en tid av ökande penicillinresistens. Presentations and outcomes in 41 recent cases (1985-1991)”. Arch Intern Med. vol. 154. Dec 12-16 1994. pp. 2690-5.

O’Brien, JP, Goldenberg, DL, Rice, PA. ”Disseminated gonococcal infection: a prospective analysis of 49 patients and a review of pathophysiology and immune mechanisms”. Medicine. vol. 62. Nov 1983. pp. 395