Domnule,
Primul principiu al practicii medicale etice este primum non nocera (în primul rând, să nu faci rău). Cu toate acestea, ignoranța poate duce uneori la astfel de complicații, care ar putea fi evitate. Dezvoltarea unei higromi subdurale în urma unei craniectomii decompresive, deși descrisă în literatură, este rar concentrată. Dezvoltarea higromului este de obicei considerată benignă, rezolvându-se de obicei în urma înlocuirii lamboului osos datorită restabilirii dinamicii normale a fluxului de lichid cefalorahidian. O mimică radiologică a acestei higromi este efuziunea, cu o incidență de până la 33%, nu a primit, din păcate, prea multă atenție în literatura contemporană. Noi, în prezenta lucrare, descriem lipsa noastră de experiență în recunoașterea acestei entități la un pacient de sex masculin în vârstă de 30 de ani, care, în urma unei craniectomii decompresive, a revenit pentru înlocuirea lambourilor osoase, a prezentat o umflătură a lambourilor scalpului care, la tomografia computerizată, a arătat o colecție hipodensă sub complexul meningo-galeal, care a fost greșit diagnosticată ca higromă. Perioada postoperatorie chinuitoare și morbiditatea suferită de pacient este descrisă în pentru ca și alții să învețe din greșeala noastră.
Un pacient de 30 de ani de sex masculin care a suferit o craniectomie decompresivă fronto-temporo-parietală dreaptă pentru hematom subdural acut traumatic fronto-temporo-parietal drept cu contuzie parietală și efect de masă și deplasare de linie mediană, operat în 2008, s-a prezentat pentru înlocuirea lambourilor osoase în 2012. În momentul externării, pacientul avea un senzorial de E4M6V5. Pacientul s-a prezentat cu același senzorial pentru înlocuirea lambourilor osoase. Tomografia computerizată a creierului a arătat o colecție hipodensă sub complexul meningo-galeal, care a fost diagnosticată ca higromă subdurală . Un drenaj lombar a fost plasat în perioada preoperatorie imediată. Lamboul s-a scufundat până la nivelul craniului adiacent, dar nu a creat un crater. Lamboul osos a fost înlocuit la loc. În perioada postoperatorie imediată s-a observat că pacientul avea o hemiplegie dreaptă de grad 2/5. Tomografia computerizată a creierului a arătat persistența hipodensității subdurale cu o mică colecție hiperdensă la marginea posterioară, strivirea ventriculilor laterali, deplasarea liniei mediane și efectul de masă . Pacientul a fost preluat imediat pentru îndepărtarea lambourilor osoase, și evacuarea lichidului localizat. În urma îndepărtării lamboului osos, la încercarea de durotomie, am observat că dura era anormal de îngroșată și măsura aproximativ o jumătate de centimetru grosime. Exista o membrană subțire, gri murdar, care acoperea suprafața creierului și care conținea lichid xantocromic. Membrana a fost extirpată, lichidul xantocromic a fost evacuat și s-a efectuat o duroplastie laxă folosind grefa de fascia lata. Examinarea histopatologică a materialului a evidențiat fragmente de țesut de granulație cuprinzând multiple vase de sânge proliferante căptușite cu celule endoteliale, proliferare fibroblastică, globule roșii extravazate și un infiltrat inflamator ușor, iar membrana a fost diagnosticată ca fiind o membrană subdurală cronică. Pacientul a avut o perioadă postoperatorie chinuitoare cu infecție a lambourilor scalpului. A început să prezinte o oarecare ameliorare a puterii membrelor după un interval de 2 săptămâni, iar la externare, după 4 săptămâni, era capabil să meargă cu un mers hemiplegic spastic, fără sprijin. Avea o putere de 4/5 la nivelul membrelor superioare, distal mai rău decât proximal, necesitând ajutor pentru hrănire.
(a) Tomografia computerizată a creierului care arată starea postdecompresivă cu colecție hipodensă sub complexul meningo-galeal, fără dovezi de efect de masă. (b) Tomografie computerizată postînlocuire cu lambou osos care arată o colecție ușoară extradurală hiperdensă, cu colecție subdurală hipodensă cu deplasare pe linia mediană și efect de masă. (c) Imagine intraoperatorie care arată o membrană durală îngroșată (săgeată)
Higroamele subdurale asemănătoare hematoamelor sunt colecții în spațiul subdural, dar care conțin lichid cefalorahidian, spre deosebire de cheaguri de sânge de diferite vârste. Traumatismele craniene, craniotomia postdecompresivă, atrofia cerebrală, drenajul spinal sunt câteva cauze de formare a higromului subdural. Au fost descrise diverse teorii care încearcă să eludeze istoria naturală a ceea ce a fost propus de Feng et al. ca fiind două capete ale aceluiași spectru. Arahnoida, deși strâns atașată de suprafața pială prin trabecule, este separată de perna de lichid cefalorahidian. Stratul celular de barieră aracnoidiană este separat de dura cu un strat de interfață. Straturile durale meningeale și periostale sunt strâns legate de colagen, în timp ce stratul celular de frontieră durală cel mai interior este lipsit de arhitectură colagenică. Orice insultă la nivelul interfeței durale arahnoidiene, duce la formarea unui spațiu potențial cu formarea ulterioară a higromului subdural. În plus, pierderea barierei hemato-encefalice în urma unui traumatism duce la creșterea permeabilității vasculare și, prin urmare, la creșterea presiunii oncotice în spațiul subdural, începând astfel un cerc vicios. Leziunea arahnoidală duce la scurgerea lichidului cefalorahidian cu un efect de valvă cu bilă. Lichidul astfel colectat, rămâne neabsorbit și astfel se produce ciclul vicios și stagnarea fluidului. Higroamele subdurale cu detașare treptată de circulație duc la creșterea conținutului de proteine, declanșarea răspunsului inflamator, formarea de neomembrane cu capilare fragile.
Dinamica alterată a lichidului cefalorahidian și sechelele post craniectomie decompresivă pot fi prevenite prin duraplastie augmentată care poate restabili dinamica lichidului cefalorahidian și preveni formarea higromului subdural.
La tomografia computerizată, higroamele sunt hipodense, în timp ce hematoamele subdurale variază de la hipo la hiperdense în funcție de vârsta lor cronologică (hiperacut- izodense; acut- hiperdense datorită retragerii cheagului; subacut- de la izo la hipodense datorită degradării proteinelor din cheag; cronic- hipodense datorită lichefierii cheagului). Intensitățile semnalului în imagistica prin rezonanță magnetică pentru higromi sunt identice cu cele ale LCR în toate secvențele de impulsuri, în timp ce în cazul hematoamelor subdurale variază în intensități în funcție de vârstă și de secvențele de impulsuri (stadiul hiperacut: T1- iso, T2-hyper; stadiu acut: T1-iso, T2- hypo; subacut: T1 și T2- hiper; cronic- T1 și T2- hypo). Cu toate acestea, imaginile ponderate prin difuzie vor arăta o difuzie restrânsă în cazurile de hematom subdural. Cu toate acestea, pentru a obține imagistica prin RM este nevoie de o suspiciune puternică. Conținutul de proteine în higromi este identic cu cel al LCR, în timp ce efuziile au conținuturi proteice ridicate cu niveluri relativ normale de zahăr, diferențiindu-le astfel de colecțiile de lichid secundare infecțiilor.
Higroamele sunt rareori simptomatice și majoritatea se rezolvă spontan. Cu toate acestea, cazurile simptomatice necesită o intervenție chirurgicală în care înlocuirea lambourilor osoase este considerată cea mai bună opțiune. Cu toate acestea, trebuie manifestată prudență, pentru a monitoriza caracteristicile de creștere a presiunii intracraniene. În caz de presiune intracraniană crescută, colecția trebuie drenată, fie preoperator, fie intraoperator.
Ar putea fi util un studiu imagistic repetat pentru a cunoaște modificarea colecției subdurale, înainte de înlocuirea lambourilor osoase.
.