An Alternative Approach to the Terminal Management of Ogilvie Syndrome

Abstract

Sindromul Ogilvie este definit ca o pseudo-obstrucție colonică datorată unor cauze nemecanice. Mortalitatea de aproape 50% este asociată cu perforația colonului distensat, pseudo-obstrucționat. În timp ce terapia medicală conservatoare s-a dovedit a fi benefică în majoritatea cazurilor, >3% dintre pacienți prezintă o distensie semnificativă sau o perforație a colonului care justifică rezecția chirurgicală. Este prezentat cazul unui bărbat în vârstă de 48 de ani cu disconfort abdominal progresiv și distensie la 12 zile după o intervenție chirurgicală de înlocuire a genunchiului. El a fost diagnosticat ulterior cu pseudo-obstrucție colonică și tratat definitiv cu colectomie subtotală și colostomie. Propunem că o abordare mai conservatoare a tratamentului pseudo-obstrucției colonice poate preveni necesitatea colostomiei, îmbunătățind semnificativ calitatea vieții.

© 2017 Autorul (Autorii). Publicat de S. Karger AG, Basel

Introducere

Sindromul Ogilvie a fost descris pentru prima dată de Sir Heneage Ogilvie în 1948. Raportul său de caz original a prezentat 2 pacienți cu obstrucție colonică fără nicio patologie colonică diagnosticată. În urma laparotomiei exploratorii, s-a constatat că acești pacienți prezentau zone de carcinom fără legătură cu colonul . S-a emis ipoteza că carcinomul era responsabil pentru perturbarea echilibrului dintre sistemele nervoase parasimpatic și simpatic, ceea ce a dus la pseudo-obstrucția colonică. Maloney și Vargas au înregistrat succese în urma tratamentului cu neostigmină, furnizând dovezi suplimentare pentru pseudo-obstrucție. Sindromul Ogilvie a fost extins pentru a include și alte cauze de pseudo-obstrucție, așa cum se întâlnește la pacienții postoperatori sau la cei cu anomalii metabolice .

Raport de caz

Prezentăm cazul unui bărbat în vârstă de 48 de ani cu antecedente medicale de diabet zaharat, hipertensiune arterială, hipercolesterolemie și dizabilitate intelectuală, care a sosit la Urgențe de la un azil de bătrâni cu distensie abdominală la 12 zile după artroplastia totală a genunchiului drept. El a descris o distensie progresivă fără durere, care a evoluat de la operație. El a raportat că a avut scaune zilnice în această perioadă. Pacientul a negat greață, vărsături, febră sau frisoane.

Revizuirea sistemelor nu a fost remarcabilă. Examenul clinic a arătat semne vitale care erau în limite normale. Examenul fizic a evidențiat o distensie grosieră a abdomenului, care în rest era moale și nedezlipit, fără rebound, gardă sau rigiditate. Zgomotele intestinale erau prezente în mod normal. Examenul digital a evidențiat scaun brun moale în bolta rectală și nu s-au apreciat mase sau sensibilitate semnificativă. Restul examenului fizic a fost în esență neremarcabil. Rezultatele de laborator au fost, de asemenea, neremarcabile (tabelul 1). Roentografia (Fig. 1) și CT (Fig. 2) a abdomenului au evidențiat o dilatare masivă a colonului de la cecum la rect, fără mase sau îngustări observabile.

Pacientul a fost gestionat inițial cu încercări de clisme la azil timp de 2 zile, fără ameliorare. Pacientul a fost ținut NPO pe această durată până când s-a decis să fie dus la Urgențe. La Urgențe, a fost efectuată o tomografie computerizată a abdomenului, care a evidențiat un colon marcat de distensie cu lichid și gaze care se extindeau spre rect. A doua zi, pacientul a fost supus unei sigmoidoscopii flexibile. Distensia pacientului s-a ameliorat semnificativ, deși pentru o perioadă limitată de timp. În cele din urmă, distensia a revenit cu toată forța, ceea ce a dus la diagnosticul de sindrom Ogilvie. În aceeași zi, au fost luate măsuri de reumplere a potasiului. Șase zile mai târziu, i s-a făcut o probă cu 2 mg de neostigmină. A avut 2 scaune după perfuzia de neostigmină; cu toate acestea, distensia colonică nu s-a rezolvat. A doua încercare de neostigmină a fost administrată a doua zi, dar cu rezultate similare, iar ulterior s-a luat decizia de decompresie chirurgicală și colectomie subtotală cu colostomie, în urma eșecului tratamentului conservator. Intraoperator în ziua următoare, s-a constatat că cecul avea un diametru de 8 cm, iar rectul avea un diametru de 15 cm. Cantitatea totală de colon rezecat a fost de 160 cm. Evoluția sa post-chirurgicală în spital a fost fără evenimente. Dieta sa a fost avansată cu succes în ziua postoperatorie 3, revenirea funcției intestinale având loc în ziua postoperatorie 4. El nu a mai avut alte complicații la vizitele ulterioare la cabinet.

Discuție

Tratamentul conservator s-a dovedit a fi eficient în managementul sindromului Ogilvie . Un studiu realizat de Vanek și Al-Salti a arătat o scădere drastică a mortalității atunci când decompresia colonică a fost efectuată la începutul managementului, în special cu diametre cecale >12 cm. Pe măsură ce s-a ajuns la o mai bună înțelegere a mecanismului de bază, neostigmina a apărut ca un tratament eficient pentru pseudo-obstrucția colonică acută care nu răspunde la tratamentul conservator . În 2 studii necontrolate, neostigmina intravenoasă a fost eficientă la 80% dintre pacienți . Din cauza riscurilor asociate cu distensia și perforația colonului, se caută un management mai invaziv în cazul unui eșec după 2 studii cu neostigmină sau dacă neostigmina este contraindicată .

O analiză a 50 de cazuri tratate cu decompresie colonoscopică a determinat că aceasta a avut un succes de 88%. Plasarea unui tub de decompresie temporară ghidată de endoscop a crescut eficacitatea . În cazurile care nu răspund la terapie, cecostomia cu tub este intervenția preferată. Aceasta este avantajoasă, deoarece permite decompresia intestinului gros și poate fi efectuată în afara sălii de operație la pacienții grav bolnavi. În plus, această metodă s-a dovedit a fi eficientă în majoritatea cazurilor raportate . Tratamentul cel mai agresiv, inclusiv tratamentul definitiv în cazul pacientului nostru, implică colectomia subtotală sau totală cu ileostomie.

Deși inițial a fost un tratament promițător, cecostomia tubulară percutanată a intrat rapid sub lupa criticilor. Infecția plăgii, fistulele cecale și scurgerile intraperitoneale au fost complicații frecvent raportate în urma plasării . O analiză din 1995 a cecostomiilor tubulare utilizate pentru tratamentul obstrucției mecanice și pseudo-obstrucției colonului a arătat rate ridicate de complicații. Într-o analiză a 67 de pacienți, 45% au avut complicații minore în urma plasării unei cecostomii tubulare, inclusiv infecție, ocluzie și dislocare prematură . Cu toate acestea, nu a fost necesară o nouă operație la niciunul dintre acești pacienți, demonstrând atât succesul acestei metode, cât și lipsa complicațiilor severe. Un studiu din 2015 care a implicat pacienți cu cancer cu obstrucție a intestinului gros a susținut și mai mult utilizarea cecostomiei cu tub. Nu au fost raportate cazuri de perforație colonică, iar îndepărtarea cateterului a fost posibilă la 6 din 9 pacienți cu pseudo-obstrucție. Doar 1 caz din 27 a dus la complicații severe, iar acestea au fost gestionate cu succes prin înlocuirea tubului de cecostomie și antibiotice .

Chudzinski et al. au sugerat rezecția chirurgicală cu colostomie sau cecostomia tubulară percutanată ca tratament după eșecul managementului medical în rezolvarea pseudo-obstrucției colonice. Decizia privind colectomia totală versus subtotală se ia în funcție de gradul de dilatare. Această opțiune mai invazivă este asociată cu o morbiditate și o mortalitate crescute, în special atunci când se ia în considerare reversibilitatea. Conform unui studiu retrospectiv de cohortă din 2005, inversarea și închiderea stomei de colostomie este asociată cu o rată de complicații de 20% și o mortalitate de 3%, vârsta fiind singurul factor de risc semnificativ. Complicațiile au inclus scurgeri anastomotice și infecții .

Sindromul Ogilvie, deși mai bine înțeles astăzi decât atunci când Ogilvie a descris pentru prima dată boala, este încă învăluit în mister. Dezechilibrul dintre stimularea parasimpatică și cea simpatică se află la baza problemei; cu toate acestea, mecanismul specific de acțiune nu a fost încă dezvăluit. Managementul actual pentru pseudo-obstrucția colonică fără semne peritoneale și cu un diametru colonic <12 cm este reprezentat de 2 încercări de neostigmină, urmate de decompresie endoscopică și, în cele din urmă, de colostomie, cu eșec și recidivă. Cu toate acestea, colostomia este plină de complicații și reduce semnificativ calitatea vieții pacientului. Cecostomia percutanată cu tub a fost considerată cândva standardul de îngrijire, cu rate de succes de până la 95%. Complicațiile legate de gestionarea stomei, infecția și dislocarea tubului au dus la pierderea popularității acestuia. Studii recente au sugerat că metodele actuale au dus la o reducere a complicațiilor grave fără a sacrifica succesul modalității de tratament. Suntem de părere că cecostomia tubulară ar trebui revizuită ca alternativă la colostomie în rezolvarea pseudo-obstrucției colonului refractare la un management medical mai conservator.

Declarație de etică

Tutorele pacientului a oferit consimțământul informat pentru participarea pacientului, deoarece pacientul are o tulburare mintală.

Declarație de dezvăluire

Autorii nu au nimic de dezvăluit. Această serie de cazuri a fost finanțată de autori.

Tewari SO, Getrajdman GI, Petre EN, et al: Siguranța și eficacitatea cecostomiei/colostomiei percutanate pentru tratamentul obstrucției intestinului gros la adulții cu cancer. J Vasc Interv Radiol 2015; 26: 182-188.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Chudzinski AP, Thompson EV, Ayscue JM: Acute colonic pseudoobstruction. Clin Colon Rectal Surg 2015; 28: 112-117.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Pokorny H, Herkner H, Jakesz R, Herbst F: Mortalitate și complicații după închiderea stomei. Arch Surg 2005; 140: 956-960.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Contactele autorului

Detalii articol / publicație

Licență Acces Deschis / Dozare medicamente / Disclaimer

Acest articol este licențiat sub licența Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Utilizarea și distribuirea în scopuri comerciale necesită permisiunea scrisă. Doze de medicamente: Autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile curente la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs de desfășurare, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și la reacțiile la medicamente, cititorul este îndemnat să verifice prospectul fiecărui medicament pentru orice modificare a indicațiilor și a dozelor și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar utilizat. Declinarea responsabilității: Declarațiile, opiniile și datele conținute în această publicație aparțin exclusiv autorilor și colaboratorilor individuali și nu editorilor și editorului (editorilor). Apariția anunțurilor publicitare sau/și a referințelor la produse în publicație nu reprezintă o garanție, o susținere sau o aprobare a produselor sau serviciilor anunțate sau a eficienței, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul (editorii) își declină răspunderea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din ideile, metodele, instrucțiunile sau produsele la care se face referire în conținut sau în reclame.

.