Hilary Costello, ND
Era o zi frumoasă de primăvară în Portland. Ziua mea la birou a fost plină de cazuri dermatologice diverse și unice. O pacientă, doamna A (61 de ani), însoțită de soțul ei prietenos, s-a prezentat cu plângeri legate de o umflătură pe spate, diagnosticată anterior de către medicul ei de familie ca fiind un lipom. A fost instruită să o lase în pace și să nu-și facă griji în legătură cu ea decât dacă începea să o deranjeze. Ea a explicat că dormitul pe spate și aplecarea pe spate în scaune deveniseră din ce în ce mai incomode. Ea căuta o a doua opinie și dorea să i se îndepărteze „orice ar fi fost”.
Am preluat cazul și am obținut toate antecedentele relevante. Umflătura crescuse în mod constant timp de doi ani și devenise mai vizibilă pe măsură ce ea pierdea încet 25 de kilograme. A avut o reducere a sânilor cu doi ani în urmă și un istoric de celulită după operație. Era tratată cu medicamente pentru hematurie benignă, hipertensiune și depresie. Nu existau antecedente familiale de lipoame sau alte anomalii cutanate. În general, pacienta se afla într-o stare de sănătate bună și avea o perspectivă pozitivă asupra vieții. Noi trei am petrecut ceva timp pentru a ne cunoaște în timp ce eu mă pregăteam pentru examenul fizic.
Lipom gigantic
Am rugat-o să-mi arate zona de interes. Ea s-a întors și și-a ridicat bluza pentru a-și expune spatele. Eu nu am văzut-o. M-am uitat cu atenție și i-am ridicat bluza mai sus pentru a localiza zona la care se referea. Am rugat-o să-mi arate cu degetul spre zona respectivă, iar ea mi-a spus: „este chiar în mijloc”. Mi-am pus mâna pe pielea ei pentru a palpa zona și, brusc, câmpul meu de conștiință s-a schimbat. Nu era micul lipom pe care îl căutam. În sfârșit, am putut vedea și simți nodul uriaș din spatele ei. A fost uimitor pentru mine, deoarece, în experiența mea de medic și de student, nu mai văzusem niciodată un lipom atât de mare. Toată mâna mea a cuprins zona de creștere. Mărimea mi-a amintit de umflătura capului unui nou-născut în momentul în care apasă pe perineu înainte de naștere.
Localizarea lipomului era ușor la dreapta coloanei vertebrale, pe partea posterioară a trunchiului, aproximativ între T7 și T12, orientat spre stânga la marginea superioară, măsurând puțin mai mult de 5 cm lungime și 3,7 cm lățime. Lipomul se palpa adânc în interiorul țesutului. În centru, măsura 5 cm deasupra suprafeței pielii. Culoarea, umiditatea, textura și turgescența pielii se aflau toate în limite normale. Am localizat alte câteva excrescențe cutanate superficiale pe trunchi și pe față (nevus, etichete cutanate și un mic lipom lângă leziunea mai mare) pe care am fost de acord că ar trebui îndepărtate din cauza iritației tactile și a expunerii cronice la soare. Semnele ei vitale erau în limite normale.
Am discutat despre procedură, împreună cu alternativele și riscurile implicate. Am explicat procedura de excizie, anestezia, materialul și tipurile de sutură, precum și perioada de recuperare. I-am spus că am folosit medicina botanică în timpul operației și o combinație de medicamente homeopate și botanice pentru tratamentul postoperator și îngrijirea post operatorie, pe care să o efectueze acasă. Ea a pus întrebări și am discutat despre faptul că multe companii de asigurări nu acoperă ND, în ciuda capacității și a licenței noastre de a efectua în cabinet operații dermatologice de această natură și complexitate în Oregon.
A fost interesată să meargă mai departe cu procesul și am programat operația la câteva săptămâni distanță. Ea și cu mine am stabilit o relație și o relație care i-au permis să decidă să plătească onorariile mele din buzunar în loc să meargă la dermatologul ei de la spital, care putea efectua aceeași procedură. Ea s-a simțit mai confortabil în îngrijirea unui ND datorită modului nostru de a practica medicina și a cadrului confortabil al cabinetului. Acest tip de scenariu se desfășoară frecvent în cabinetul meu. Mulți dintre pacienții mei caută un medic plăcut pe lângă asigurarea unei îngrijiri de calitate, mai ales în momentul unei intervenții chirurgicale. Aceasta este o forță motrice a practicii mele în chirurgia dermatologică.
În următoarele câteva săptămâni m-am pregătit pentru această excizie masivă. Am vrut să mă asigur că voi putea îndepărta lipomul dintr-o singură bucată. Excizia completă a unui lipom este crucială, deoarece dacă rămâne o bucată sau dacă se dezintegrează în timpul procesului, probabilitatea ca acesta să crească din nou crește dramatic. Am fost, de asemenea, îngrijorat de apropierea lipomului de coloana vertebrală și de adâncimea acestuia. Am apelat la cei mai apropiați mentori de chirurgie pentru a trece în revistă procedura și a discuta despre potențialele complicații. Pe măsură ce data se apropia, mă simțeam încrezător cu privire la efectuarea cu succes a operației.
Îndepărtarea lipomului
Am instruit-o pe doamna A să întrerupă doza zilnică de aspirină cu câteva zile înainte de operație. Ea și soțul ei au sosit la ora 9 a.m. Am discutat instrucțiunile de urmărire și am revizuit documentele de consimțământ informat. Asistenta mea i-a luat semnele vitale: TA 138/88 RAS, 130/86 LAS, HR 74, RR 14, temperatură 98,5F. Am pregătit anestezia într-o seringă sterilă de 10cc (5cc de lidocaină 2% cu epinefrină 1:100.000, 5cc de bupivacaină 0,25%) și am folosit un ac de 1,5 inci de calibru 25 pentru injectare. În timpul procedurii am pregătit o seringă suplimentară de 10cc din aceeași formulă.
În timp ce ne pregăteam pentru operație, am petrecut mult timp palpând lipomul pentru a identifica linia optimă de incizie. În mintea mea revedeam liniile lui Langer, trăgând și împingând ușor pielea în jurul ei pentru a găsi liniile sale unice de tensiune. Așa cum am palpat la prima noastră vizită, excrescența era ferm atașată de țesutul subiacent, iar pielea se mișca liber pe suprafață. Am ajutat-o pe doamna A să se așeze confortabil în poziție culcată pe masă, cu perne și perne de sprijin. I-am curățat pielea cu alcool pentru a îndepărta orice urmă de ulei și i-am așezat un drapaj fenestrat steril aderent (deschidere circulară de 3 inci) peste leziune și am stabilit un câmp steril. Am curățat zona de trei ori cu tampoane sterile de iod. Linia mea inițială de cerneală pentru incizie a fost de 2,4 inci. Am injectat anestezicul de-a lungul liniei de incizie, am așteptat câteva minute și am testat zona cu vârful acului pentru sensibilitate. I-am spus doamnei A că senzația de presiune este normală, dar să mă informeze în cazul oricărei senzații ascuțite în timpul procedurii. Ea mi-a dat undă verde și am început.
Am folosit un bisturiu steril de unică folosință nr. 10 pentru a face deschiderea inițială. Stratul galben de grăsime a fost imediat vizibil și am crezut că mă aflu la suprafața lipomului datorită culorii și texturii. Acesta s-a separat cu ușurință de epiderma suprapusă prin utilizarea hemostaticelor curbate folosind tehnica standard de subminare. Am făcut acest lucru în timp ce mă gândeam că va ieși în curând din piele. După aproximativ 20 de minute mi-am dat seama că lipomul se întindea mult mai adânc în spatele ei și că nu puteam ajunge în această zonă din cauza tuturor aderențelor. În acest moment mi-am folosit degetul arătător pentru a încerca să palpez baza lipomului, fără prea mare succes. Am decis să fac o incizie mai lungă, în speranța de a ajunge la baza lipomului.
Am exprimat doamnei A și soțului ei, care urmărea cu atenție întreaga procedură de la piciorul mesei, că nu eram sigur că voi reuși să îndepărtez lipomul din cauza cantității de aderențe și a adâncimii. În mod incredibil, în timp ce spuneam acest lucru, degetul meu arătător a ajuns în partea de jos a lipomului. Acesta se afla perfect în capsula sa, sub stratul de grăsime cu care lucrasem cu trudă. Am tăiat rapid țesutul conjunctiv care îmi despărțea uneltele de lipom. Acest lucru a durat doar câteva secunde. Dintr-o dată, lipomul a izbucnit, complet încapsulat, cu un sistem vascular intact la suprafață. Lipomul a ieșit din piele, în timp ce pielea se strângea strâns sub el la bază. Acesta arăta ca o ciupercă pedunculată din cauza tuturor aderențelor de la bază. Soțul doamnei A, eu și asistentul meu am fost uimiți de mărimea și aspectul său.
Știam că trebuie să lucrez foarte repede, deoarece riscul de infecție crește cu fiecare minut. Am ridicat rapid lipomul și am început să folosesc bisturiul pentru a-l elibera de țesutul subiacent. În timp ce manevram lipomul, mi-am dat seama că acesta era aderent la mușchii paraspinali. Am făcut tăieturi cu grijă, am detașat lipomul și l-am plasat într-un recipient din oțel inoxidabil pentru a-l pregăti pentru o probă de biopsie.
Exista un spațiu deschis imens în spatele doamnei A după ce lipomul a fost îndepărtat. Am folosit soluție salină sterilă pentru a iriga țesuturile și am plasat două suturi saltea verticale absorbabile interne pentru a închide spațiul (vicryl 4.0). Am decis să plasez o sutură subcuticulară (nailon 4.0) în loc de suturi simple întrerupte pentru a minimiza cicatrizarea. La fiecare capăt al suturii subcuticulare, am plasat o sutură simplă întreruptă pentru un suport suplimentar (nylon 6.0). Am tratat linia de excizie cu o formulă botanică de chirurgie minoră constând în tincturi de Calendula officinalis succus, Hypericum canadensis, Centella asiatica și Echinacea spp. Folosesc în mod obișnuit această formulă pentru toate intervențiile chirurgicale. Este antimicrobiană, susține vindecarea și reduce cicatricile. Tinctura de benzoină a fost plasată paralel cu linia de excizie pe fiecare parte și s-au folosit cinci benzi adezive sterile. Trei tampoane sterile aderente au protejat zona.
Am instruit-o pe doamna A să folosească tinctura botanică la nivel topic de 3-5 ori pe zi timp de 14 zile, când vor fi îndepărtate suturile. Am fost clar cu ea că era crucială comunicarea noastră în ceea ce privește durerea sau potențiala infecție în următoarele 2 săptămâni. I-am spus să mă sune imediat dacă apare vreun semn sau simptom. Unul dintre mentorii mei a recomandat o cură profilactică de 10 zile de cefalexină 500 mg BID, având în vedere dimensiunea și localizarea lipomului, durata procedurii și vârsta ei. Doamna A și cu mine am discutat despre riscurile potențiale și am decis să nu luăm antibiotice din cauza caracterului de succes al intervenției chirurgicale.
I-am dat Arnica 200C, 3 granule qd x 3d pentru a o ajuta cu vânătăile și sângerările. Ea a tolerat durerea „profundă” postoperatorie cu ajutorul paracetamolului cu codeină (hidrocodona nu a fost o opțiune pentru ea din cauza reacțiilor medicamentoase anterioare din dosarul de la farmacie). Avea o toleranță ridicată la durere și nu era interesată să fie puternic medicamentată pentru durere sau disconfort.
Când a părăsit cabinetul, aveam specimenul imens, măsurând 4,7 x 3,5 x 2,0 inci. M-am uitat jucăuș la micile mele borcane de biopsie și m-am întrebat cum voi face să încapă. Am decis să disec o bucată și să o trimit la laborator. După analizele de laborator, patologul a raportat o leziune compusă din foițe de adipocite mature, fără semne de malignitate, așa cum ne așteptam.
Follow-Up
După două săptămâni am fost încântat să văd pacientul. Vindecarea doamnei A a fost rapidă, fără semne de infecție, umflături sau leziuni tisulare subiacente. Pielea ei era netedă și bine închisă. La programare, doamna A a raportat că era foarte mulțumită de operație. Ea a spus că a dormit pe spate pentru prima dată în ultimii ani. Operația îi afectase în mod pozitiv calitatea vieții. Când i-am văzut spatele, a fost uimitor. Corpul ei se vindecase atât de repede, iar linia de sutură după îndepărtarea cusăturii subcutanate a evidențiat o cicatrice minimă.
M-am simțit triumfător pentru medicina noastră, că noi, ca DN, putem să ne servim pacienții în moduri noi, extinzându-ne abilitățile specializate, aplicând filozofia noastră de medicină și făcând presiuni pentru a ne extinde licențele în S.U.A. Am împărtășit sentimentul extraordinar de succes cu colegii mei, iar noi am experimentat un efect de undă al unui nou entuziasm pentru medicina noastră. Aceste momente de entuziasm împărtășit și de succes sunt forțele călăuzitoare care vor direcționa viitorul medicinei naturiste.
Hilary Costello, ND a absolvit NCNM după ce și-a luat licența în biologie și pictură în arte plastice la Sarah Lawrence College din New York. Ea practică în centrul orașului Portland la Nature Cures Clinic (NatureCuresClinic.com) și la Pearl MedSpa, specializându-se în dermatologie, chirurgie minoră și pediatrie. Radiochirurgia este una dintre modalitățile sale principale și a devenit o expertă în acest domeniu. Printre pasiunile ei se numără ilustrațiile/picturile medicale și botanice, programele de mentorat pentru tineri (MaidenSpirit.com) și munca umanitară pentru Etiopia. Dr. Costello este mama a trei fiice, iar ea și soțul ei sunt pasionați de grădinărit organic.
.