Uma Abordagem Alternativa à Gestão Terminal da Síndrome de Ogilvie

Abstract

Síndrome de Ogilvie é definida como pseudo-obstrução do cólon devido a causas não mecânicas. A mortalidade de quase 50% está associada à perfuração do cólon distendido e pseudo-obstruído. Embora a terapia médica conservadora tenha se mostrado benéfica na maioria dos casos, >3% dos pacientes têm distensão ou perfuração significativa do cólon que justifica a ressecção cirúrgica. É apresentado o caso de um homem de 48 anos de idade com desconforto abdominal progressivo e distensão 12 dias após a cirurgia de substituição do joelho. Foi posteriormente diagnosticado com pseudo-obstrução do cólon e definitivamente tratado com colectomia subtotal e colostomia. Propomos que uma abordagem mais conservadora no tratamento da pseudo-obstrução colônica pode prevenir a necessidade de colostomia, melhorando significativamente a qualidade de vida.

© 2017 O(s) autor(es). Publicado por S. Karger AG, Basel

Introdução

Síndrome de Ogilvie foi descrito pela primeira vez por Sir Heneage Ogilvie em 1948. Seu relato de caso original apresentava 2 pacientes com obstrução colônica sem nenhuma patologia colônica diagnosticada. Após a laparotomia exploratória, verificou-se que estes pacientes tinham áreas de carcinoma não relacionadas com o cólon. Foi levantada a hipótese de que o carcinoma era responsável pela ruptura do equilíbrio entre os sistemas nervoso parassimpático e simpático, levando à pseudo-obstrução do cólon. Maloney e Vargas mostraram sucesso após o tratamento com neostigmina, fornecendo evidências adicionais para pseudo-obstrução. A síndrome de Ogilvie foi expandida para incluir outras causas de pseudo-obstrução, como encontradas em pacientes pós-operatórios ou com anomalias metabólicas .

Case Report

Apresentamos o caso de um homem de 48 anos de idade com história médica passada de diabetes mellitus, hipertensão arterial, hipercolesterolemia e incapacidade intelectual que chegou ao Serviço de Urgência de um lar com distensão abdominal 12 dias após artroplastia total do joelho direito. Ele descreveu a distensão progressiva sem dor, que vinha progredindo desde a cirurgia. Ele relatou ter movimentos intestinais diários durante esse período. O paciente negou náuseas, vômitos, febre ou calafrios.

A revisão dos sistemas não foi notável. O exame clínico mostrou sinais vitais que estavam dentro dos limites da normalidade. O exame físico revelou distensão grosseira do abdômen, que de outra forma era macio e sem ressalto, guarda ou rigidez. Sons intestinais normais estavam presentes. O exame digital revelou fezes moles e marrons na abóbada retal, não se apreciando massas ou sensibilidade significativa. O resto do exame físico foi essencialmente banal. Os resultados laboratoriais também não foram notáveis (Tabela 1). Roentografia (Fig. 1) e TC (Fig. 2) do abdômen revelaram dilatação maciça do ceco ao reto sem nenhuma massa observável ou estreitamento.

O paciente foi inicialmente tratado com ensaios de enemas no lar de idosos durante 2 dias sem melhora. O paciente foi mantido em NPO por esse período até que se decidiu levar o paciente ao Serviço de Urgência. Nas Urgências foi feita uma TC do abdômen, que mostrou uma distensão acentuada do cólon com fluido e gás estendendo-se até o reto. No dia seguinte, a paciente foi submetida a uma sigmoidoscopia flexível. A distensão dos pacientes melhorou acentuadamente, embora durante um período de tempo finito. Eventualmente, a distensão voltou com força total, o que levou ao diagnóstico de síndrome de Ogilvie. Nesse mesmo dia, foram feitas medidas para encher o potássio. Seis dias depois, ele recebeu um teste de 2 mg de neostigmina. Ele teve 2 movimentos intestinais após a infusão de neostigmina; no entanto, a distensão do cólon não se resolveu. Um segundo ensaio de neostigmina foi realizado no dia seguinte, mas com resultados semelhantes, e a decisão de descompressão cirúrgica e colectomia subtotal com colostomia foi subsequentemente tomada com falha do tratamento conservador. No dia seguinte, no intra-operatório, o ceco tinha 8 cm de diâmetro e o reto 15 cm de diâmetro. A quantidade total de cólon ressecado foi de 160 cm. O seu curso hospitalar pós-cirúrgico foi sem intercorrências. Sua dieta foi avançada com sucesso no terceiro dia pós-operatório, com retorno da função intestinal ocorrendo no quarto dia pós-operatório. Ele não teve mais complicações nas visitas posteriores ao consultório.

Discussão

O tratamento conservador provou ser eficaz no tratamento da síndrome de Ogilvie. Um estudo de Vanek e Al-Salti mostrou uma diminuição drástica na mortalidade quando a descompressão cólica foi realizada precocemente no tratamento, especialmente com diâmetros cecais >12 cm. Como se conseguiu uma maior compreensão do mecanismo subjacente, a neostigmina surgiu como um tratamento eficaz para a pseudo-obstrução aguda do cólon sem resposta ao tratamento conservador. Em 2 estudos não controlados, a neostigmina intravenosa foi eficaz em 80% dos pacientes . Devido aos riscos associados à distensão e perfuração do cólon, procura-se um tratamento mais invasivo com falha após 2 ensaios de neostigmina ou se a neostigmina está contra-indicada .

Uma revisão de 50 casos tratados com descompressão colonoscópica determinou que foi 88% de sucesso. A colocação de um tubo de descompressão temporário guiado pelo escopo aumentou a eficácia. Nos casos não responsivos à terapia, a cecostomia tubária é a intervenção preferida. Isto é vantajoso porque permite a descompressão do intestino grosso e pode ser realizada fora do bloco operatório em pacientes gravemente doentes. Além disso, este método tem se mostrado eficaz na maioria dos casos relatados. O tratamento mais agressivo, incluindo o tratamento definitivo em nosso paciente, envolve colectomia subtotal ou total com ileostomia.

Embora inicialmente fosse um tratamento promissor, a cecostomia tubária percutânea passou rapidamente sob o escrutínio dos críticos. Infecção da ferida, fístula cecal e vazamento intraperitoneal foram comumente relatadas complicações após a colocação. Uma revisão de 1995 das cecostomias tubulares usadas para o tratamento de mecânica e pseudo-obstrução do cólon mostrou altas taxas de complicações. Em uma revisão de 67 pacientes, 45% tiveram complicações menores após a colocação de uma cecostomia tubária, incluindo infecção, oclusão e desalojamento prematuro. Entretanto, não foi necessária a reoperação em nenhum desses pacientes, demonstrando tanto o sucesso desse método quanto a ausência de complicações graves. Um estudo de 2015 envolvendo pacientes com câncer com obstrução intestinal grande apoiou ainda mais o uso da cecostomia tubária. Não foram relatados casos de perfuração do cólon e a remoção do cateter foi possível em 6 dos 9 pacientes com pseudo-obstrução. Apenas 1 caso em 27 resultou em complicações graves, e estas foram tratadas com sucesso com substituição do tubo de cecostomia e antibióticos .

Chudzinski et al. sugeriram a ressecção cirúrgica com colostomia ou cecostomia tubária percutânea como tratamento após falha do manejo médico na resolução da pseudo-obstrução do cólon. A decisão quanto à colectomia total versus subtotal é feita com base na extensão da dilatação. Esta opção mais invasiva está associada ao aumento da morbidade e mortalidade, especialmente quando a reversão é levada em consideração. De acordo com um estudo de coorte retrospectivo de 2005, a reversão e fechamento do estoma da colostomia está associada a uma taxa de complicação de 20% e mortalidade de 3%, sendo a idade o único fator de risco significativo. As complicações incluem vazamentos anastomóticos e infecções .

Síndrome de Ogilvie, embora melhor compreendida hoje do que quando Ogilvie descreveu a doença pela primeira vez, ainda é envolta em mistério. O desequilíbrio entre a estimulação parassimpática e simpática está na raiz da questão; entretanto, o mecanismo específico de ação ainda não foi revelado. O tratamento atual para pseudo-obstrução do cólon sem sinais peritoneais e diâmetro do cólon <12 cm é 2 ensaios de neostigmina seguidos por descompressão endoscópica e finalmente colostomia com falha e recidiva. No entanto, a colostomia é repleta de complicações e reduz significativamente a qualidade de vida de um paciente. A cecostomia com tubo percutâneo foi em tempos considerada o padrão de tratamento com taxas de sucesso de até 95%. Complicações relacionadas ao manejo do estoma, infecção e desalojamento da cânula levaram à sua perda de popularidade. Estudos recentes sugerem que os métodos atuais levaram a uma redução de complicações graves sem sacrificar o sucesso da modalidade de tratamento. É nossa opinião que a cecostomia tubária deve ser revisitada como uma alternativa à colostomia na resolução da pseudo-obstrução do cólon refratário a um tratamento médico mais conservador.

Declaração de Ética

O tutor do paciente forneceu consentimento informado para a participação do paciente, uma vez que o paciente tem um distúrbio mental.

Declaração de Divulgação

Os autores não têm nada a revelar. Esta série de casos foi financiada pelos autores.

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