Mivacurium is a potent benzylisoquinoline, nondepolarizing neuromuscular blocking drug. Uma dose intravenosa recomendada de 0,15 a 0,2 mg/kg proporciona condições de intubação traqueal em 2 a 2,5 minutos, com uma duração de ação prevista de 15 a 25 minutos, tornando-o um fármaco ideal para procedimentos curtos que requerem intubação traqueal. İt é um parente estrutural de atracurium, mas não sofre eliminação de Hofmann e é rapidamente hidrolisado por PChE. A sua duração de acção é afectada pela actividade desta enzima.
PChE é uma enzima tetramérica glicoproteína produzida pelo fígado que hidrolisa ésteres de colina, como os encontrados na succinilcolina, mivacurium, procaína, cloroprocaína, tetracaína, cocaína e heroína . Em pacientes com genótipo normal para PChE, a duração da acção do mivacurium está inversamente relacionada com a actividade da PChE e a duração da acção é ligeiramente prolongada se a actividade for baixa . A redução da atividade do PChE pode ocorrer como resultado de causas hereditárias relacionadas a mutações em um único local autossômico no braço longo do cromossomo 3 .
Quando há uma deficiência desta enzima devido à presença de um ou mais alelos atípicos, o mivacúrio não é adequadamente metabolizado e, portanto, a paralisia muscular pode durar várias horas. Existem duas formas de deficiência de pseudo-colinesterase atípica hereditária. A forma heterozigótica atípica afeta de 1 em 25, a 1 em 480 indivíduos (dependendo da gravidade da condição). Os pacientes heterozigotos para uma enzima anormal podem apresentar até 50% de prolongamento do bloqueio . A forma homozigotos atípica afeta aproximadamente 1 em 3200 a 5000 indivíduos . Em pacientes homozigotos para uma enzima anormal a duração pode ser significativamente prolongada e mesmo uma pequena dose (por exemplo, 0,03 mg/kg) pode resultar em paralisia completa por até 128 minutos . O paciente 4 também não foi operado anteriormente, ele também não tinha um histórico médico familiar negativo e não aceitou nossa oferta de anestesia espinhal. O tempo de bloqueio foi prolongado por 30-35 minutos, não necessitando de uma unidade de pós-operatório. O nível enzimático foi considerado ligeiramente baixo (961 UI/L). E o caso foi considerado como uma enzima atípica heterozigótica desfeita.
Atividade de ECP pode ser afetada por diferentes estados da doença e/ou pela administração de medicamentos. As reduções fisiológicas podem ocorrer com extremos de idade e durante a gravidez. O baixo valor enzimático (1017 UI/L) da paciente 1 que foi medido durante a operação de cesárea foi encontrado dentro das faixas normais na avaliação laboratorial realizada durante o controle após dois meses (3124 UI/L), o que nos provou que a deficiência de ECP era devida à gravidez.
Outras causas adquiridas de diminuição da atividade incluem doença renal e hepática, malignidade, queimaduras, debilitação/malnutrição crônica, infarto do miocárdio/insuficiência cardíaca, doenças do colágeno, mixedema e intoxicação por organofosforados. O paciente 3 realizou previamente três operações sob anestesia geral, utilizando succinilcolina. A função renal era normal neste paciente. Os testes de função hepática expuseram um nível reduzido de albumina (2,1 g/dL = 21 g/L), consistente com o diagnóstico de desnutrição que era evidente pelo aspecto cachectico geral do paciente (pesando apenas 43 kg), e história de ingestão calórica reduzida e perda de peso recente. No entanto, a presença de uma apneia prolongada e baixa actividade enzimática (598 UI/L) nesta operação, embora o caso não tivesse tido problemas durante as operações anteriores, levou-nos a pensar que se tratava de uma deficiência de PChE associado à desnutrição. Na verdade, os níveis de colinesterase plasmática em sujeitos humanos com desnutrição de energia proteica foram investigados. A deficiência de PChE secundária à desnutrição também tem sido relatada em pacientes com doença de Crohn ativa , e anorexia nervosa .
Sertralina é um inibidor da recaptação de serotonina (ISRS) que é indicado para o tratamento da depressão. Com doses terapêuticas, os efeitos secundários são mínimos. A sertralina tem um amplo índice terapêutico e parece ser mais segura do que os antidepressivos tricíclicos em overdose . Por outro lado, os antidepressivos clínicos habituais (fluoxetina, sertralina e amitriptilina) são inibidores das colinesterases no soro humano e na membrana eritrocitária. A ordem de potência inibitória foi sertralina> amitriptilina>2345>fluoxetina . Nosso paciente 2 estava usando sertralina (100 mg/dia) há 3 anos, devido à depressão. Anteriormente, ele tinha feito três operações sob anestesia geral usando succinilcolina. Entretanto, a presença de uma apnéia prolongada e baixa atividade enzimática (788 UI/L) nesta operação, embora o caso não tivesse tido nenhum problema durante as operações anteriores, nos levou a pensar que se tratava de uma deficiência de ECP adquirida associada à sertalina. Além disso, o valor de PChE (2762 UI/L), re-testado (3 meses após a operação), voltou ao normal após o paciente ter deixado de usar sertralina sob controle psiquiátrico. Não descobrimos um caso que implique uma interação entre sertralina e pseudo-colinesterase em nossa revisão bibliográfica. Acreditamos que este é o primeiro caso apresentado nesse sentido.
Mivacurium provavelmente não deve ser usado para qualquer paciente que dê um histórico de bloqueio prolongado após a succinilcolina. Qualquer paciente que experimente bloqueio prolongado após o mivacurium deve ser aconselhado sobre a necessidade de ter o seu próprio estado e o da sua família imediata de colinesterase plasmática verificada. Foi detectado a partir das amostras de sangue recebidas dos familiares de primeiro grau do paciente 4 que as atividades de PChE também foram inferiores a 900 UI/L, e no entanto, incidentalmente nenhum deles teve histórico de operações.
O médico deve estar ciente de que se eles administraram neostigmina a um paciente com bloqueio prolongado induzido por mivacurium, então a atividade de colinesterase plasmática do paciente será inibida. Portanto, o sangue não deve ser retirado para a atividade da colinesterase até que o efeito da neostigmina tenha se dissipado. Quanto a quatro dos nossos casos, quando surgem as suspeitas de defeito PChE juntamente com os achados de ENP, enviamos amostras de sangue para o laboratório para valores enzimáticos. Apoiamos os casos de degradação do mivacurium com atividades enzimáticas presentes apenas com sedação, ventilação mecânica e monitoração do ENP e sem aplicação de neostigmina.