Domínios de Saúde de Populações Vulneráveis
Os domínios de saúde de populações vulneráveis podem ser divididos em 3 categorias: físicos, psicológicos e sociais.4 Aqueles com necessidades físicas incluem mães e bebês de alto risco, doentes crônicos e deficientes e pessoas vivendo com HIV/síndrome de imunodeficiência adquirida.4 Condições médicas crônicas incluem doenças respiratórias, diabetes, hipertensão, dislipidemia e doenças cardíacas. Oitenta e sete por cento dessas pessoas com 65 anos ou mais têm 1 ou mais condições crônicas, e 67% dessa população têm 2 ou mais doenças crônicas.9
No domínio psicológico, as populações vulneráveis incluem aquelas com condições mentais crônicas, como esquizofrenia, transtorno bipolar, depressão grave e transtorno de déficit de atenção/hiperactividade, bem como aquelas com histórico de abuso de álcool e/ou substâncias e aquelas que são suicidas ou propensas a ficar sem teto.4
No domínio social, as populações vulneráveis incluem aqueles que vivem em famílias abusivas, os sem-teto, imigrantes e refugiados.4
As necessidades dessas populações são sérias, debilitantes e vitais, com saúde precária em uma dimensão provavelmente agravada pela saúde precária em outras. Aqueles com problemas múltiplos também enfrentam comorbidades mais significativas e riscos cumulativos de sua doença do que aqueles que sofrem de uma única doença.4
As mulheres não-brancas de 45 a 64 anos de idade que estão desempregadas e sem seguro com menores rendimentos e níveis de educação tendem a relatar o estado de saúde mais pobre.2
A necessidade de se concentrar nas populações vulneráveis
Embora as necessidades das populações medicamente vulneráveis sejam sérias, sejam muitas vezes debilitantes ou que ponham em risco a vida e exijam serviços médicos e não médicos extensivos e intensivos, essas necessidades tendem a ser subestimadas.4
O financiamento atual e os arranjos de prestação de serviços não estão atendendo às necessidades dessas populações vulneráveis. Por exemplo, o número de pacientes sem seguro com menos de 65 anos de idade aumentou em quase 6 milhões entre 2000 e 2004, com o maior crescimento naqueles que são pobres (46%) ou quase pobres (22%).10 Nesta população, aproximadamente 35% a 45% têm pelo menos 1 condição médica crônica. Mais da metade (58%) das pessoas com doença crônica sem seguro relatam que não compraram um medicamento prescrito em 2003 por causa do custo, em comparação com 39% das pessoas com seguro com financiamento público e 34% das pessoas com seguro privado.11
Os números dessas populações vulneráveis estão aumentando, não apenas à medida que as fileiras dos não segurados crescem, mas à medida que a população envelhece. Por exemplo, o número de indivíduos com condições médicas crônicas aumentou de 125 milhões em 2000 para 133 milhões em 2005. Este número continua a aumentar à medida que a geração do baby boom envelhece. Até 2010, espera-se que 141 milhões de americanos tenham 1 ou mais condições crônicas, com um aumento geral para 171 milhões de pessoas (37%) até 2030 (Figura 1).12
As doenças crônicas são significativamente mais prevalentes entre as populações de baixa renda e outras populações desfavorecidas. Além disso, o impacto destas doenças é mais grave entre os desempregados, sem seguro, e com menos educação. Por exemplo, pacientes com uma doença crônica que têm menos do que o ensino médio têm 3 vezes mais probabilidade de relatar estar com saúde precária do que aqueles com a mesma doença que possuem um diploma universitário.2
Dado o número crescente de populações vulneráveis com 1 ou mais condições de saúde crônica, os formuladores de políticas estão cada vez mais preocupados em como lidar com as demandas que essa população coloca nos sistemas de cuidados.4,9
Fatores de Vulnerabilidade
Shi e Stevens avaliaram dados sobre 32.374 adultos da Pesquisa Nacional de Saúde de 2000 e identificaram 3 fatores de risco para o mau acesso aos cuidados de saúde: baixa renda, falta de seguro de saúde e falta de cuidados regulares. Eles descobriram que aqueles sem seguro eram 7 vezes (odds ratio , 7,33; intervalo de confiança , 6,24-8,62) menos propensos a obter os cuidados de saúde de que necessitam e 4,5 vezes (OR, 4,55; CI, 3,81-5,45) mais propensos a não preencher uma prescrição. Enquanto isso, adultos com baixa renda tinham maior probabilidade de atrasar ou não receber os cuidados médicos, dentários e mentais necessários e de não preencher receitas.13
Overtudo, os pesquisadores descobriram que cerca de 1 em cada 5 adultos dos EUA tem múltiplos fatores de risco para necessidades de saúde não atendidas, criando uma diferença de até 5 vezes nas taxas dessas necessidades não atendidas, tais como cuidados médicos atrasados entre aqueles com maior número de fatores de risco e aqueles com menos. Como Shi e Stevens observaram, “Baixa renda, nenhuma cobertura de seguro de saúde e falta de uma fonte regular de cuidados são fatores de risco estreitamente relacionados que se baseiam um no outro para influenciar a probabilidade de ter uma necessidade de saúde não atendida devido ao custo”
Populações vulneráveis e condições crônicas
Como já observado, uma característica identificadora chave das populações vulneráveis é a presença de 1 ou mais doenças crônicas. Embora certas doenças crônicas, como a dislipidemia, possam não estar atualmente incapacitando o paciente, elas têm efeitos potencialmente incapacitantes no futuro. Além disso, embora alguns indivíduos com condições crônicas vivam uma vida plena, produtiva e gratificante, outros vivem com isolamento, depressão e dor física resultante de sua doença.14
Cuidados ambulatoriais. As condições crônicas mais comuns entre aqueles com 65 anos ou mais são hipertensão arterial, artrite, doenças cardíacas e distúrbios oculares. Entre aqueles entre 18 e 64 anos, as condições crônicas mais comuns são hipertensão, doenças respiratórias, artrite e doenças mentais.9 Os Estados Unidos gastam desproporcionalmente mais em cuidados de saúde para aqueles com doenças crônicas do que para aqueles sem doenças. Não é surpreendente que indivíduos com uma doença crônica tenham o dobro da probabilidade de relatar que têm “dias de má saúde” do que aqueles sem uma doença crônica.2 Em geral, 83% dos gastos em saúde nos EUA são para 48% da população não institucionalizada com 1 ou mais doenças crônicas.9 Qualquer avanço incremental alcançado a partir da intervenção ambulatorial que melhore os resultados pode ter um impacto significativo nos custos de saúde.
Impacto da cobertura. Ao comparar o segurado com aqueles sem cobertura de saúde, o custo da prestação da assistência médica é desproporcionalmente maior para os não segurados. Enquanto 74% dos gastos com seguros de saúde privados são atribuídos a 45% daqueles com condições crônicas de saúde, 72% de todos os gastos com saúde para os não segurados são atribuídos a 31% dos pacientes com condições crônicas, e 83% dos gastos com Medicaid são para 40% dos beneficiários não institucionalizados com condições crônicas.9 Além disso, embora a maioria daqueles com condições crônicas tenha seguro de saúde (principalmente devido à cobertura pública), o aumento das despesas fora do bolso coloca uma tensão significativa na capacidade de pagar pelos cuidados de saúde. Embora 45% dos pacientes façam pagamentos graduais ao longo do tempo, 16% contraem empréstimos junto ao seu fundo de aposentadoria, 11% tiram fundos do fundo educacional de seus filhos e 8% declaram falência.9
Doença Comorbida. Pacientes com múltiplas doenças crônicas têm um risco aumentado de hospitalização e precisam de mais prescrições. Como visto na Figura 2, aqueles com 3 doenças crônicas preenchem uma média de 25,4 prescrições por ano,9 o que se traduz em mais despesas sem dinheiro. Em geral, a média anual de gastos com cuidados de saúde para aqueles com 1 ou mais doenças crônicas é de US$ 827, em comparação com US$ 505 por ano de gastos sem dinheiro para todos os americanos. A maior parte das despesas de bolso para pacientes com doenças crônicas é para medicamentos prescritos, enquanto os pacientes sem doenças crônicas gastam mais em cuidados dentários.9 Pacientes com 65 anos ou mais com 3 ou mais doenças crônicas gastam cerca de $650 por ano em medicamentos, em comparação com $110 para aqueles sem doenças crônicas e $225 para aqueles com apenas 1. Entretanto, pacientes com menos de 65 anos com 3 condições crônicas gastam quase US$ 450 por ano em medicamentos, em comparação com menos de US$ 50 para aqueles sem nenhuma condição e US$ 110 para aqueles com 1,15. A Figura 3 mostra o total de gastos com cuidados de saúde fora do bolso com base no número de condições crônicas.
Empregadores e Cobertura de Saúde Crônica
Empregados com condições crônicas de saúde, ou aqueles com um membro próximo da família com 1 ou mais condições crônicas, colocam uma enorme pressão sobre os empregadores, com o impacto indo além dos custos médicos diretos. Em comparação com a população em geral, a diminuição da produtividade resultante do absenteísmo necessário para cuidar daqueles com condições crônicas é um custo direto para os empregadores. Como se vê na Tabela, os doentes crónicos são duas vezes mais prováveis do que os da população em geral de relatar dias de pouca saúde. Cerca de 1 de 4 pacientes com doença arterial coronariana relatam 20 ou mais desses dias de má saúde, assim como 22% dos pacientes com diabetes e 21% dos pacientes com depressão.2 Isso afeta os custos do empregador relacionados ao absenteísmo.
Também afeta os custos do empregador relacionados ao presenteeísmo, que é definido como o impacto de uma condição de saúde no desempenho profissional.16 Por exemplo, alguém com depressão pode ir ao trabalho, mas realiza pouco por causa de sua doença. Há algumas evidências de que o presenteeísmo pode ser subnotificado e representar uma porcentagem maior dos custos gerais indiretos do local de trabalho para condições médicas do que se pensava anteriormente.17
Collins et al, que realizaram uma pesquisa de saúde online com 7797 trabalhadores da Dow Chemical entre julho e setembro de 2002, descobriram que, embora o absenteísmo durante o período de 4 semanas de recall tenha variado por condição crônica de 0,9 a 5,9 horas, a incapacidade de trabalho variou de uma redução de 17,8% a uma redução de 36,4% na capacidade de funcionar. O maior número de ausências e de incapacidades no trabalho veio daqueles que relataram depressão, ansiedade ou distúrbios emocionais (36,4%) ou distúrbios respiratórios (23,8%). Além disso, quanto mais condições crônicas, maior o número de ausências e o nível de incapacidade para o trabalho.16
Os custos do presenteeísmo são agora considerados o maior componente dos custos do empregador para condições crônicas, ainda maiores do que para custos médicos diretos. Por exemplo, em média (dólares de 2002), os pesquisadores estimaram que o presenteeísmo custava à Dow Chemical $6721 por empregado, ou 6,8% de seus custos totais de mão-de-obra em toda a sua força de trabalho americana.16
Conclusão
Populações vulneráveis, definidas como aquelas que correm maior risco de mau estado de saúde e acesso à saúde, experimentam disparidades significativas na expectativa de vida, acesso e uso de serviços de saúde, morbidade e mortalidade. As suas necessidades de saúde são complexas, intersectando-se com as condições sociais e económicas que experimentam. Essa população também é susceptível de ter 1 ou mais condições de saúde física e/ou mental.
Como muitos pacientes se debatem com doenças crônicas, eles não só custam às seguradoras de saúde privadas e públicas uma quantidade desproporcional de dólares em saúde, mas também têm impacto sobre os empregadores através do aumento das taxas de absenteísmo e presenteeísmo. Espera-se que o número de pacientes com doenças crônicas aumente 37% nos próximos 24 anos,12 colocando uma tensão significativa nos sistemas de saúde existentes, particularmente porque a condição desta população é exacerbada por fatores de risco social e econômico existentes.
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