Infectious Diseases Society of America 2014 Practice Guidelines To Diagnose, Manage Skin, Soft Tissue Infections

Nonpurulite celulenta sem SIRS pode ser tratada em regime ambulatório com um antibiótico oral dirigido contra estreptococos, incluindo penicilina VK, cefalosporinas, dicloxacilina, ou clindamicina. A celulite com SIRS pode ser tratada com um antibiótico intravenoso com Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MSSA), incluindo penicilina, ceftriaxona, cefazolina ou clindamicina.

O uso de antibióticos com atividade de MRSA deve ser reservado para aqueles com maior risco, como pacientes com imunidade prejudicada ou sinais de infecção do espaço profundo. Culturas de sangue, biópsias cutâneas ou esfregaços não são rotineiramente recomendadas; entretanto, recomenda-se consulta cirúrgica imediata para pacientes com suspeita de infecção necrosante ou gangrena.

A duração recomendada da terapia antimicrobiana para celulite não complicada é de cinco dias, e a terapia só deve ser estendida naqueles que não mostraram melhora clínica. A elevação da área afetada e o uso de corticosteróides sistêmicos em adultos não diabéticos pode levar a uma resolução mais rápida da celulite, embora o clínico deva assegurar que uma infecção mais profunda do espaço não esteja presente antes de iniciar os esteróides.

Prevenir a recorrência da celulite é parte integrante do cuidado rotineiro ao paciente e inclui o tratamento de fissuras interdigitais do espaço do dedo do pé, escamação e maceração, que pode atuar como reservatório para estreptococos. Da mesma forma, o tratamento de condições predisponentes como eczema, insuficiência venosa e linfedema pode reduzir a recorrência da infecção. Em pacientes com três a quatro episódios de celulite, apesar das tentativas de tratar ou controlar fatores de risco predisponentes, o uso de antibióticos profiláticos com eritromicina ou penicilina pode ser considerado.

Para pacientes com uma IPTM durante o primeiro episódio de neutropenia febril, recomenda-se a hospitalização e a terapia empírica com vancomicina e um beta-lactam antipseudomonal. Os antibióticos devem ser ajustados posteriormente com base nas suscetibilidades antimicrobianas de organismos isolados.

Para pacientes com IPTMs na presença de neutropenia febril persistente ou recorrente, recomenda-se a adição empírica de terapia antifúngica. Tais pacientes devem ser avaliados agressivamente com hemoculturas e biópsia com cultura de tecidos das lesões cutâneas. A duração recomendada da terapia é de sete a 14 dias para a maioria das DSTs bacterianas no paciente imunocomprometido.

Análise

As diretrizes atualizadas de DSTs fornecem aos hospitalistas um algoritmo prático para o tratamento das DSTs, focando na presença ou ausência de purulência, sinais sistêmicos de infecção e estado imunológico do hospedeiro para orientar a terapia. Enquanto as diretrizes de 2005 forneceram aos clínicos uma lista de antibióticos recomendados com base no espectro de atividade, as diretrizes atualizadas fornecem uma pequena lista de antibióticos empíricos com base no tipo e gravidade da infecção.6

A lista de antibióticos recomendados com atividade de MRSA foi atualizada para incluir a ceftarolina e a telavancina. De nota, desde que essas diretrizes foram publicadas, três novos antibióticos com atividade de MRSA (tedizolid, oritavancin e dalbavancin) foram aprovados pela FDA para o tratamento de IPTMs, embora seu papel específico na prática clínica de rotina ainda não esteja determinado.

O algoritmo de tratamento para infecções de sítio cirúrgico permanece em grande parte inalterado, o que reforça o conceito de que é improvável que a febre nas primeiras 48 horas represente infecção, a menos que acompanhada de drenagem purulenta da ferida com cultura positiva. Da mesma forma, as directrizes recomendam os doentes com febre e uma suspeita de infecção da ferida mais de quatro dias após a cirurgia pela presença ou ausência de infecção sistémica ou evidência de celulite circundante.

Um guia abrangente para o tratamento de patogénios ou condições patogénicas específicas, tais como tularemia, antraz cutâneo e feridas de mordedura, mantém-se em grande medida inalterado, embora a actualização inclua agora declarações sumárias focalizadas para navegar mais facilmente através destas recomendações.

As directrizes actualizadas fornecem um conjunto de recomendações mais robustas mas focadas para o diagnóstico e tratamento de infecções bacterianas, fúngicas e virais da pele em hospedeiros imunocomprometidos, especialmente aqueles com neutropenia.

HM Takeaways

A actualização de 2014 das directrizes práticas da IDSA para as infecções cutâneas comuns contém uma tabela para ajudar os clínicos a diagnosticar e gerir infecções cutâneas comuns de forma mais eficaz. O algoritmo das diretrizes estratifica a gravidade da doença de acordo com se o paciente tem ou não SIRS ou se está imunocomprometido. Os autores recomendam contra o uso de antibióticos para IPTMs purulentas leves e reservam o uso de terapia anti-MRSA principalmente para pacientes com IPTMs purulentas moderadas, com IPTMs graves ou com alto risco de MRSA. Da mesma forma, o uso de cobertura gram-negativa de amplo espectro não é recomendado na maioria das IPTMs não complicadas e deve ser reservado para populações especiais, como aquelas com comprometimento imunológico.

As diretrizes recomendam fortemente um curso curto de terapia de cinco dias para celulite não complicada. Cursos de tratamento mais longos (ou seja, 10 dias) são desnecessários e não melhoram a eficácia para aqueles que apresentam melhora clínica no quinto dia.

Os doutores Yogo e Saveli trabalham na divisão de doenças infecciosas no departamento de medicina da Faculdade de Medicina da Universidade do Colorado em Aurora.

1. Edelsberg J, Taneja C, Zervos M, et al. Tendências nas admissões hospitalares dos EUA para infecções de pele e tecidos moles. Dis. Infecções Emergentes. 2009;15(9):1516-1518.
2. Jenkins TC, Sabel AL, Sacrone EE, Price CS, Mehler PS, Burman WJ. Infecções de pele e tecidos moles que requerem hospitalização em um centro médico acadêmico: oportunidades para a administração de antimicrobianos. Clin Infect Dis. 2010;51(8):895-903.
3. Jenkins TC, Knepper BC, Moore SJ, et al. Práticas de prescrição de antibióticos em uma coorte multicêntrica de pacientes hospitalizados por infecção bacteriana aguda da pele e estrutura da pele. Epidemiol Hospitalar de Controle de Infecções. 2014;35(10):1241-1250.
4. U.S. Department of Health and Human Services. Centros de Controle e Prevenção de Doenças. Antibiotic resistance threats in the United States, 2013. Disponível em: http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/pdf/ar-threats-2013-508.pdf. Acesso 8 de fevereiro de 2015.
5. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Diretrizes práticas para o diagnóstico e manejo de infecções de pele e tecidos moles: Atualização de 2014 pela Sociedade de Doenças Infecciosas da América. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-52. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al.
6. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis. 2005;41(10):1373-1406.