O que é doença Paget extra-mamária da pele?
Doença Paget extra-mamária da pele é um adenocarcinoma intra-epitelial incomum, geralmente da pele anogenital ou axilar.
A doença Paget extramária é classificada em doença primária e secundária:
- A doença Paget extramária primária da pele é de origem cutânea
- A doença Paget extramária secundária da pele é associada a um adenocarcinoma primário em outras partes do corpo.
A doença Paget extra-mamária da pele é diferenciada da doença Paget mamária que tem uma aparência semelhante envolvendo o mamilo ou a aréola, mas é uma manifestação de um câncer de mama subjacente.
Quem adquire a doença Paget extra-mamária da pele?
A doença Paget extra-mamária geralmente afeta indivíduos com mais de 50 anos de idade, com um pico aos 65 anos de idade. É mais comum em caucasianos do que em outras etnias. Nas populações asiáticas, há uma marcada predominância masculina, em contraste com a predominância feminina observada nas populações caucasianas. Nos homens, os asiáticos e os ilhéus do Pacífico são os grupos predominantes afetados, seguidos pelos caucasianos, e é raramente visto em afro-americanos.
O que causa a doença de Paget extramária da pele?
A causa da doença de Paget extramária permanece mal compreendida, porém é mais comumente localizada na pele rica em glândulas apócrinas.
- A célula de origem na doença Paget extramária primária é de origem epidérmica, com possíveis candidatos incluindo uma célula estaminal pluripotente de queratinócitos, células de Toker, ou células do ducto apócrino.
- A doença Paget extramária secundária resulta de extensão direta ou metástase de outro local como adenocarcinoma do reto, bexiga, uretra, próstata, endocervix, ou estômago. Um adenocarcinoma retal subjacente pode ser encontrado em um terço dos casos de doença Paget extra-mamária perianal.
Quais são as características clínicas da doença Paget extra-mamária da pele?
A doença Paget extra-mamária apresenta-se mais comumente como uma placa assimétrica ou unilateral, vermelha ou rosa, escamosa na vulva em mulheres ou perianalmente em homens. É tipicamente de crescimento lento com margens irregulares e mal definidas, levando frequentemente a um diagnóstico errado como uma dermatose inflamatória.
- A doença de Paget costuma ter prurido, levando a alterações secundárias de escoriações e liquenificação.
- Queimadura, dor e irritação também são sintomas comumente descritos.
- Hiperpigmentação e/ou leucoplasia podem estar presentes.
- Erosões chorosas, maceração e crosta podem ser vistas.
- Em estágios posteriores, nódulos podem se desenvolver indicando doença invasiva.
- Em mulheres, o local mais comum é a vulva (65% de todos os casos).
- A região perianal está envolvida em 20% de todos os casos, sendo o local mais comumente afetado em homens. O escroto, virilha e pênis estão menos comumente envolvidos.
- A doença Paget extramamária raramente se apresenta na axila.
A doença Paget extramária de uma região não rica em macrócitos é extremamente rara e é chamada de doença Paget extramária ectópica. Os locais relatados incluem o couro cabeludo, umbigo, coxa e face.
Devido às características clínicas não específicas, o diagnóstico da doença extramamária Paget é frequentemente retardado por meses ou anos.
Dermoscopia
Dermoscopia da doença Paget extramamária tem sido relatada para mostrar duas características únicas – pequenos torrões redondos brancos com áreas sem estruturas brancas (“áreas sem estruturas semelhantes a nuvens”) e linhas brancas de ramificação grossa com torrões brancos misturados (“estruturas de lago de lava”).
Doença Paget extramamária pigmentada pode ser difícil de distinguir do melanoma de disseminação superficial, mesmo em dermatoscopia. A combinação de um arranjo linear de glóbulos marrons e uma rede de pigmentos brancos negativos pode ser útil como pistas observadas na doença Paget extramamária pigmentada.
Doença Paget extramamária
Veja mais imagens da doença Paget mamária e extramamária da pele
Qual é o diagnóstico diferencial para a doença Paget extramária da pele?
O diagnóstico diferencial da doença Paget extramária da pele inclui dermatoses inflamatórias comuns, infecções e outras neoplasias malignas.
- Dermatite atópica – geralmente bilateral, afeta um paciente mais jovem e responde rapidamente a um esteróide tópico ou inibidor de calcineurina.
- Psoríase flexural – caracterizada por placas rosadas simétricas não escamosas e bem definidas, que podem ser pruriginosas ou não-purificantes. Outros locais normalmente também seriam afetados.
- Tinea cruris – geralmente assimétrica com uma borda escamosa, e não se resolve com esteróides tópicos. Uma raspagem da pele para microscopia e cultura fúngica ajudará a distinguir isto.
- Candidíase – tipicamente apresenta-se como manchas eritematosas vermelhas brilhantes com lesões satélites.
- Carcoma escamoso intra-epidérmico de células escamosas
- Melanoma mucoso ou melanoma cutâneo superficial quando pigmentado.
- Outras doenças da pele genital.
Como é diagnosticada a doença Paget extramária da pele?
A possibilidade de doença Paget extramária deve ser considerada para uma alteração cutânea crônica na região anogenital que não responde ao tratamento tópico padrão para dermatite dentro de 4-6 semanas.
Diagnóstico requer uma biópsia da pele para confirmação histopatológica. Ver doença extramamária Paget patologia.
Após um diagnóstico de doença extramamária Paget é feito em histologia, a avaliação para uma malignidade interna subjacente é necessária.
As averiguações podem incluir:
- Avaliação dos gânglios linfáticos por ultra-som ou aspiração fina da agulha
- CEA
- Rastreio cervical e mamário
- Pelvic image for underlying cancro
- Colonoscopia (para a doença Paget perianal)
- Cistoscopia (para a doença Paget periuretral)
- Teste do antígeno específico do próstata (PSA) e exame da próstata nos homens.
Qual é o tratamento da doença Paget extramária da pele?
Cirurgia, incluindo excisão local ampla e cirurgia micrográfica Mohs, é o tratamento padrão para a doença Paget extramária. Os procedimentos cirúrgicos tendem a ser extensos; a vulvectomia radical pode ser necessária. Apesar disso, há uma alta taxa de recorrência devido à doença multifocal e margens mal definidas clinicamente. A cirurgia micrográfica de Mohs resulta numa menor taxa de recidiva em comparação com a excisão local ampla. A doença de Paget extramamária recorrente é geralmente recuada cirurgicamente. A reconstrução pode requerer um enxerto de pele ou reparação de retalho.
Biópsia dos gânglios linfáticos das sentinelas pode ser considerada se as células Paget se estenderam para a derme reticular ou se são vistas dentro dos espaços linfáticos ou vasculares.
Imiquimod creme está mostrando boas evidências como um tratamento não cirúrgico útil na apresentação inicial, para doenças recorrentes, ou para aqueles que não são candidatos a cirurgia.
Radioterapia, seja sozinha ou como terapia adjuvante, também tem sido usada com algumas respostas.
Outros tratamentos não cirúrgicos menos bem sucedidos foram incluídos:
- Terapia fotodinâmica – útil apenas para lesões muito pequenas
- 5-fluorouracil creme
- CO2 e outras formas de ablação a laser
- Crioterapia.
Existe um pequeno número de relatos de uso bem sucedido da doença de Paget extramamária com superexpressão HER-2.
O tratamento da doença de Paget extramária metastática não foi padronizado devido à raridade da condição. Cirurgia, quimioterapia, radioterapia e traumatismo trasumático foram experimentados.
Qualquer câncer subjacente identificado na triagem também requer tratamento apropriado.
Qual é a perspectiva da doença de Paget extramamária da pele?
Em geral, pacientes com doença de Paget extramária têm um bom prognóstico com uma taxa de sobrevida global de 5 anos de 75-95%. No entanto, a qualidade de vida pode ser significativamente impactada após a cirurgia radical.
Embora a doença de Paget extramamária seja geralmente intra-epitelial, ela pode progredir para doença invasiva com metástases.
Os factores de risco associados a um mau prognóstico incluem:
- Doença perianal em homens com mais de 75 anos
- Nódulos no tumor
- Envolvimento do gânglio linfático quer clinicamente quer em histologia
- Células de Paget infiltrando-se na derme reticular ou mais profundamente.
O rendimento também é afectado pelo cancro subjacente primário associado.
Qual é o seguimento da doença Paget extramamária da pele?
De acordo com a elevada taxa de recidiva (30-60%), recomenda-se o seguimento a longo prazo para monitorizar a recidiva da doença local, o desenvolvimento de malignidade interna, linfadenopatia regional ou metástase distante.