What is the aim of this review?
The aim of this Cochrane Review was to find the best therapy to reduce the risk of death from cryptococcal meningitis in HIV-positive individuals. Autorzy przeglądu Cochrane przeanalizowali dane z odpowiednich badań klinicznych, aby odpowiedzieć na to pytanie i znaleźli 13 odpowiednich badań.
Kluczowe przesłania
Krótsze początkowe leczenie jednym tygodniem skojarzonego deoksycholanu amfoterycyny B i flucytozyny prawdopodobnie powoduje mniejsze ryzyko zgonu niż dłuższe leczenie dwoma tygodniami skojarzonego deoksycholanu amfoterycyny B i flucytozyny, które tradycyjnie było zalecane w wytycznych dotyczących leczenia. Krótsze leczenie prawdopodobnie powoduje podobne usunięcie zakażenia przy mniejszej toksyczności leków stosowanych w leczeniu. Jeśli nie można podać deoksycholanu amfoterycyny B, dwutygodniowe leczenie skojarzone flucytozyną z flukonazolem jest prawdopodobnie dobrą opcją terapeutyczną. Biorąc pod uwagę brak danych z badań u dzieci oraz ograniczone dane z krajów o wysokich dochodach, nasze wyniki dostarczają ograniczonych wskazówek dotyczących leczenia u tych pacjentów i w tych warunkach.
Co badano w tym przeglądzie?
HIV-associated cryptococcal meningitis jest ciężkim zakażeniem grzybiczym mózgu i otaczających go błon, które powoduje około 15% zgonów związanych z HIV na całym świecie. Zakażenie występuje głównie u osób z zaawansowanym stadium HIV/AIDS, a większość zgonów z powodu kryptokokowego zapalenia opon mózgowych ma miejsce w krajach o ograniczonych zasobach. Leczenie obejmuje wstępną terapię przeciwgrzybiczą, a następnie kontynuację leczenia doustnym flukonazolem. Poprzednie wytyczne zalecały dwutygodniową kombinację dożylnej amfoterycyny B i doustnej flucytozyny jako najlepsze dostępne leczenie. Jednak z powodu wysokich kosztów leczenia i ograniczonej dostępności tych silnych leków przeciwgrzybiczych, a także wyzwań związanych z zarządzaniem powszechną toksycznością leków, kraje o ograniczonych zasobach często stosują mniej skuteczne terapie, takie jak sam doustny flukonazol.
Autorzy przeglądu porównali różne leki przeciwgrzybicze stosowane w początkowej terapii kryptokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych związanego z HIV w celu określenia najlepszego leczenia zmniejszającego ryzyko zgonu. W kilku ostatnich badaniach klinicznych uwzględnionych w tym przeglądzie badano krótsze kursy leczenia początkowego lub leczenie całkowicie doustne kryptokokowego zapalenia opon mózgowych w celu zmniejszenia toksyczności leków i poprawy przystępności w krajach o ograniczonych zasobach, w których występuje większość zakażeń.
Jakie są główne wyniki przeglądu?
Do 13 badań włączono 2426 osób i bezpośrednio porównano 21 różnych terapii. Wszystkie badania przeprowadzono u osób dorosłych, a wszystkie badania z wyjątkiem dwóch przeprowadzono w warunkach ograniczonych zasobów, w tym w 11 z 12 badań z danymi dotyczącymi śmiertelności 10-tygodniowej. Jedno z ostatnich dużych badań przeprowadzonych u dorosłych z czterech krajów w Afryce przyczyniło się do powstania 10 z tych porównań. W badaniu tym stwierdzono, że jeden tydzień połączenia dożylnego deoksycholanu amfoterycyny B i doustnej flucytozyny, a następnie flukonazolu prawdopodobnie spowodował mniejsze ryzyko zgonu w ciągu 10 tygodni niż dwa tygodnie połączenia deoksycholanu amfoterycyny B i flucytozyny (dowody o umiarkowanej pewności). Szybkość redukcji grzybów mierzona w płynie mózgowo-rdzeniowym nie różniła się między grupami leczenia, ale krótszy czas trwania amfoterycyny B deoksycholanu i flucytozyny był związany z mniejszym ryzykiem wystąpienia zagrażających życiu toksyczności mierzonych za pomocą badań krwi. Wyniki te sugerują, że krótsze, jednotygodniowe leczenie deoksycholanem amfoterycyny B i flucytozyną jest prawdopodobnie lepsze niż dwutygodniowe leczenie deoksycholanem amfoterycyny B i flucytozyną.
W tym samym badaniu, jeden tydzień deoksycholanu amfoterycyny B i flucytozyny prawdopodobnie spowodował mniejsze ryzyko zgonu niż połączenie doustnej flucytozyny i flukonazolu (dowody o umiarkowanej pewności). Jednak ryzyko zgonu było podobne pomiędzy doustną flucytozyną i flukonazolem a dwutygodniowym podawaniem deoksycholanu amfoterycyny B i flucytozyny (dowody o umiarkowanej pewności). W przypadku, gdy dożylna terapia amfoterycyną B nie jest dostępna lub nie może być bezpiecznie podawana pacjentom, sugeruje to, że terapia skojarzona doustną flucytozyną i flukonazolem jest dobrą alternatywą leczenia.
Z powodu braku danych z badań u dzieci i ograniczonych danych z krajów o wysokim dochodzie, nasze ustalenia dostarczają ograniczonych wskazówek dotyczących leczenia u tych pacjentów i ustawień.
Jak aktualny jest ten przegląd?
Autorzy przeglądu wstępnie przeszukali badania do 9 lipca 2018 r.
.