Wat is extramammaire ziekte van Paget van de huid?
Extramammaire ziekte van Paget van de huid is een zeldzaam intra-epitheliaal adenocarcinoom, meestal van de anogenitale of okselhuid.
Extramammaire ziekte van Paget wordt ingedeeld in primaire en secundaire ziekte:
- Primaire extramammaire ziekte van Paget van de huid is van cutane oorsprong
- Secundaire extramammaire ziekte van Paget van de huid is geassocieerd met een primair adenocarcinoom elders in het lichaam.
Extramammaire Pagetziekte van de huid wordt onderscheiden van mammariaire Pagetziekte die een vergelijkbaar uiterlijk heeft waarbij de tepel of tepelhof betrokken zijn, maar een manifestatie is van een onderliggende borstkanker.
Wie krijgt extramammaire Pagetziekte van de huid?
Extramammaire Pagetziekte treft over het algemeen personen ouder dan 50 jaar, met een piek op 65 jaar. De ziekte komt vaker voor bij Kaukasiërs dan bij andere etnische groepen. In Aziatische populaties is er een duidelijke mannelijke predominantie, in tegenstelling tot de vrouwelijke predominantie in Kaukasische populaties. Bij mannen zijn Aziaten en Pacific Islanders de meest getroffen groepen, gevolgd door Kaukasiërs, en wordt zelden gezien bij Afro-Amerikanen.
Wat veroorzaakt extramamma Paget ziekte van de huid?
De oorzaak van extramamma Paget ziekte blijft slecht begrepen, maar het is meestal gelokaliseerd in apocriene klier-rijke huid.
- De cel van oorsprong in primaire extramammaire Paget ziekte is van epidermale oorsprong, met mogelijke kandidaten waaronder een pluripotente keratinocyte stamcel, Toker cel, of apocriene klier kanaal cellen.
- secundaire extramammaire Paget ziekte resulteert uit directe uitbreiding of metastasering van een andere plaats, zoals adenocarcinoom van het rectum, blaas, urethra, prostaat, endocervix, of maag. Een onderliggend rectaal adenocarcinoom kan worden gevonden in een derde van de gevallen van perianale extramamma Paget ziekte.
Wat zijn de klinische kenmerken van extramamma Paget ziekte van de huid?
Extramamma Paget ziekte presenteert zich meestal als een asymmetrische of unilaterale, rode of roze, schilferende plaque op de vulva bij vrouwen of perianaal bij mannen. Het is typisch langzaam groeiend met onregelmatige, slecht gedefinieerde marges, vaak leidend tot een misdiagnose als een inflammatoire dermatose.
- De ziekte van Paget jeukt meestal, wat leidt tot secundaire veranderingen van excoriaties en lichenificatie.
- Branderigheid, pijn en irritatie zijn ook vaak beschreven symptomen.
- Hyperpigmentatie en/of leukoplakie kan aanwezig zijn.
- Weepachtige erosies, maceratie en korstvorming kunnen worden gezien.
- In latere stadia kunnen knobbeltjes ontstaan die wijzen op invasieve ziekte.
- Bij vrouwen is de meest voorkomende plaats de vulva (65% van alle gevallen).
- De perianale regio is in 20% van alle gevallen betrokken, en is de meest voorkomende plaats die bij mannen is aangedaan. Het scrotum, de lies en de penis zijn minder vaak aangedaan.
- Extramammaire Pagetziekte presenteert zich zelden in de axilla.
Extramammaire Pagetziekte van een niet-apocrienrijke regio is uiterst zeldzaam en wordt ectopische extramammaire Pagetziekte genoemd. De gemelde plaatsen zijn onder meer de hoofdhuid, de navel, de dij en het gezicht.
Door de niet-specifieke klinische kenmerken wordt de diagnose van extramammaire Pagetziekte vaak maanden of jaren uitgesteld.
Dermoscopie
Dermoscopie van extramammaire Paget-ziekte is gerapporteerd om twee unieke kenmerken te tonen – witte kleine ronde kluiten met witte structuurloze gebieden (‘wolkachtige structuurloze gebieden’) en dikke vertakkende witte lijnen met vermengde witte kluiten (‘lavameerstructuren’).
Gepigmenteerde extramammaire Paget-ziekte kan moeilijk te onderscheiden zijn van oppervlakkig spreidend melanoom, zelfs op dermoscopie. De combinatie van een lineaire rangschikking van bruine bolletjes en een wit negatief pigmentnetwerk kunnen nuttige aanwijzingen zijn die bij gepigmenteerde extramammaire Paget-ziekte worden gezien.
Extramammaire Paget-ziekte
Zie meer afbeeldingen over Mammaire en extramammaire Paget-ziekte van de huid
Wat is de differentiële diagnose voor extramammaire Paget-ziekte van de huid?
De differentiële diagnose voor de extramammaire ziekte van Paget van de huid omvat gewone inflammatoire dermatosen, infecties en andere maligniteiten.
- Atopische dermatitis – meestal bilateraal, treft een jongere patiënt, en reageert snel op een topisch steroïd of een calcineurineremmer.
- Flexurale psoriasis – gekenmerkt door symmetrische niet-scalyde goed gedefinieerde roze plaques, die pruritisch of niet-pruritisch kunnen zijn. Andere plaatsen zijn doorgaans ook aangedaan.
- Tinea cruris – meestal asymmetrisch met een schilferige rand, en lost niet op met topische steroïden. Een huidafkrabsel voor schimmelmicroscopie en -kweek zal helpen om dit te onderscheiden.
- Candidiasis – presenteert zich typisch als helderrode erythemateuze patches met satellietlaesies.
- Intraepidermaal plaveiselcelcarcinoom
- Mucosaal melanoom of cutaan oppervlakkig spreidend melanoom wanneer gepigmenteerd.
- Andere genitale huidaandoeningen.
Hoe wordt de diagnose extramammaire Pagetziekte van de huid gesteld?
De mogelijkheid van extramammaire Pagetziekte moet worden overwogen bij een chronische huidverandering in de anogenitale regio die niet binnen 4-6 weken reageert op standaard topische behandeling voor dermatitis.
Voor de diagnose is een huidbiopsie nodig voor histopathologische bevestiging. Zie extramammaire pathologie van de ziekte van Paget.
Wanneer de diagnose extramammaire ziekte van Paget op histologie is gesteld, is evaluatie op een onderliggende interne maligniteit vereist.
Onderzoeken kunnen omvatten:
- Evaluatie van lymfeklieren door echografie of fijne naaldaspiratie
- CEA
- Baarmoederhals- en borstonderzoek
- Pelvic imaging voor onderliggende kanker
- Colonoscopie (bij perianale Paget-ziekte)
- Cystoscopie (bij periurethrale Paget-ziekte)
- Prostaatspecifiek antigeen (PSA)-test en prostaatonderzoek bij mannen.
Wat is de behandeling van extramammaire Pagetziekte van de huid?
chirurgie, inclusief brede lokale excisie en Mohs micrografische chirurgie, is de standaardbehandeling voor extramammaire Pagetziekte. De chirurgische ingrepen zijn over het algemeen omvangrijk; radicale vulvectomie kan noodzakelijk zijn. Desondanks is er een hoog recidiefpercentage als gevolg van multifocale ziekte en klinisch slecht gedefinieerde marges. Mohs micrografische chirurgie resulteert in een lager recidiefpercentage vergeleken met brede lokale excisie. Recidiverende extramamma Pagetziekte wordt gewoonlijk chirurgisch behandeld. Reconstructie kan een huidtransplantaat of flapreparatie vereisen.
Sentinel lymfeklierbiopsie kan worden overwogen als de Paget-cellen zich hebben uitgebreid tot in de reticulaire dermis of worden gezien binnen lymfevaten of vasculaire ruimten.
Imiquimod crème toont goede aanwijzingen als een nuttige niet-chirurgische behandeling bij de eerste presentatie, voor recidiverende ziekte, of voor degenen die geen chirurgische kandidaten zijn.
Radiotherapie, alleen of als een adjuvante therapie, is ook gebruikt met een aantal responsen.
Andere minder succesvolle niet-chirurgische behandelingen zijn onder meer:
- Fotodynamische therapie – alleen nuttig voor zeer kleine laesies
- 5-fluorouracil crème
- CO2 en andere vormen van laser ablatie
- Cryotherapie.
Er zijn een klein aantal meldingen van succesvol gebruik van trastuzumab voor extramammaire ziekte van Paget met HER-2 overexpressie.
De behandeling van metastatische extramammaire ziekte van Paget is niet gestandaardiseerd vanwege de zeldzaamheid van de aandoening. Chirurgie, chemotherapie, radiotherapie en trastuzumab zijn uitgeprobeerd.
Elke onderliggende kanker die bij screening wordt geïdentificeerd, zal ook een passende behandeling vereisen.
Wat zijn de vooruitzichten voor extramammaire Pagetziekte van de huid?
In het algemeen hebben patiënten met extramammaire Pagetziekte een goede prognose met een 5-jaars overall survival rate van 75-95%. De kwaliteit van leven kan echter aanzienlijk worden beïnvloed na radicale chirurgie.
Hoewel extramammaire Paget-ziekte meestal intra-epitheliaal is, kan het evolueren naar invasieve ziekte met metastasen.
Risicofactoren die geassocieerd worden met een slechte prognose zijn:
- Perianale ziekte bij mannen ouder dan 75 jaar
- Nodules in de tumor
- Lymfeklierbetrokkenheid, hetzij klinisch of op histologie
- Pagetcellen infiltrerend in de reticulaire dermis of dieper.
Opkomst wordt ook beïnvloed door de geassocieerde primaire onderliggende kanker.
Wat is de follow-up voor extramammaire ziekte van Paget van de huid?
Gezien het hoge recidiefpercentage (30-60%), wordt een follow-up op lange termijn aanbevolen om te controleren op lokaal ziekteherval, de ontwikkeling van interne maligniteit, regionale lymfadenopathie, of verre metastasering.