Sir,
倫理的医療行為の第一原則はプリムノノセラ（まず、害をなさず）である。 しかし、無知が時にこのような合併症を引き起こし、それを回避することができるかもしれません。 減圧頭蓋切除術後の硬膜下水腫の発生は、文献的には記載されているが、あまり注目されていない。 硬膜下水腫の発生は通常良性と考えられ、通常、骨フラップの交換により正常な脳脊髄液の流れが回復するため、治癒する。 この水腫の放射線学的擬態は滲出液であり、その発生率は最大33％であるが、残念ながら現代の文献ではあまり注目されていない。 この患者は、減圧頭蓋切除術の後、骨フラップの交換のために再診されたが、頭皮フラップの腫脹を認め、コンピュータ断層撮影では髄膜-腱膜複合体の下に低密度集積を示し、これは湿腫と誤診されたものであった。
2008年に頭頂部挫傷と腫瘤、正中線移動を伴う外傷性右前頭頂葉急性硬膜下血腫に対して右前頭頂葉減圧頭蓋切除術を受けた30歳男性患者が、2012年に骨弁置換術を受けに受診した。 退院時、E4M6V5のsensoriumを呈していた。 退院時E4M6V5であったが、骨補填術施行後も同様の意識状態であった。 脳CT検査にて髄膜-腱膜複合体下に低密度集積を認め，硬膜下血腫と診断した． 術直前、腰椎ドレーンが留置された。 フラップは隣接する頭蓋骨と同じ高さまで陥没していたが、クレーターは形成されていなかった。 骨フラップは元に戻された。 術後すぐに右片麻痺（grade 2/5）を認めた。 術直後から右片麻痺があり、CTでは硬膜下低密度が持続し、後縁に小さな高密度集積があり、側脳室が潰れ、正中線が移動し、mass effectが認められた。 この患者は直ちに骨フラップを除去し、溜まった液体を排出するために搬送された。 骨片除去後、硬膜切開を試みたところ、硬膜は異常に肥厚しており、厚さは約0.5センチメートルであった。 脳表面には薄汚れた灰色の膜があり、黄色い液体を含んでいた。 膜は切除され、キサントクロミック液は排出され、筋膜移植片を用いて弛緩性硬膜形成術が行われた。 病理組織学的検査では，内皮細胞に裏打ちされた多数の増殖血管からなる肉芽組織片，線維芽細胞の増殖，血管外赤血球，軽度の炎症性浸潤を認め，膜は慢性硬膜下膜と診断された． 術後は頭皮フラップの感染に悩まされた。 術後2週目から四肢の筋力が改善し、4週目の退院時には痙性片麻痺歩行で支持なしで歩行できるようになった。
(a) CT scan of brain showing the post decompressive status with hypodense collection beneath the meningo-galeal complex with no evidence of mass effect.減圧後の脳の状態を示すCTスキャン。 (b)骨片置換後のCTスキャンでは、軽度の硬膜外高密度集積を示し、正中線移動と腫瘤効果を伴う低密度硬膜下集積が認められる。 (c) 肥厚した硬膜を示す術中写真（矢印）
血腫に似た硬膜下湿潤腫は硬膜下腔の集塊だが、様々な年齢の血塊とは対照的に脳脊髄液を含んでいる。 頭部外傷、開頭術後、脳萎縮、脊髄ドレナージなどが硬膜下水腫形成の原因として挙げられる。 Fengらによって提唱された硬膜下水腫の自然経過を解明するために、様々な説があり、同じスペクトルの両端であるとされている。 クモ膜は海綿体によって硬膜表面に密着しているが、脳脊髄液のクッションによって隔てられている。 クモ膜のバリアー細胞層は、硬膜との界面層で隔てられている。 髄膜層と骨膜層はコラーゲンによって強固に結合されているが、最内層の硬膜境界細胞層はコラーゲン構造をもたない。 硬膜とクモ膜の界面が傷つけられると、潜在的な空間が形成され、硬膜下水腫が形成される。 さらに、外傷後の血液脳関門の喪失は、血管透過性の増大と硬膜下腔の血圧上昇を引き起こし、悪循環を始める。 クモ膜の損傷は、ボールバルブ効果による脳脊髄液の漏出を引き起こす。 このように溜まった液体は吸収されないため、悪循環が起こり、液体が滞留する。
脳脊髄液の動態の変化や、減圧頭蓋切除術後の後遺症は、脳脊髄液の動態を回復させ、硬膜下水腫の形成を防ぐことができる拡張硬膜形成術によって予防することができる。
コンピュータ断層撮影では、硬膜下血腫は低密度であるが、硬膜下血腫は年代によって低密度から高密度まで変化する（超急性期-等密度、急性期-血栓の後退による高密度、亜急性期-血栓中のタンパクの分解による等密度から低密度、慢性期-血栓の液化による低密度）。 硬膜下血腫では、年齢やパルスシーケンスにより信号強度が異なる（hyperactue stage: T1- iso, T2-hyper; acute stage: T1-iso、T2-hyper；急性期：T1-iso、T2-hyper；亜急性期。 亜急性期：T1,T2ハイパー、慢性期：T1,T2ハイパー）。 しかし、硬膜下血腫の場合、拡散強調画像では拡散が制限されていることがわかる。 しかし、MR画像を得るには強い疑いが必要である。
肥大腫はほとんど症状を示さず、ほとんどが自然に治癒する。 しかし、症状のある症例は外科的介入を必要とし、骨片の置換が最良の選択と考えられている。 しかし、頭蓋内圧の上昇に注意する必要がある。 頭蓋内圧が上昇した場合、術前または術中に硬膜下血流を排出しなければならない。
骨弁置換を行う前に、硬膜下血流の変化を知るための再画像診断が有用であろう。