巨大脂肪腫の外科的除去

Hilary Costello, ND

ポートランドの美しい春の日でした。 私のオフィスでの一日は、多様でユニークな皮膚科の症例で満たされていました。 ある患者、Aさん（61歳）は、気さくなご主人に連れられて、背中のしこりを訴え、以前かかりつけの医師から脂肪腫と診断されたそうです。 Aさんには、気になりだしたら放っておくように、との指示があった。 彼女は、仰向けに寝たり、椅子にもたれかかったりすることが、だんだん不快になってきたと説明した。 彼女はセカンドオピニオンを求めており、「それが何であれ」取り除きたいと考えていました。

私はこのケースを受け、関連するすべての履歴を入手しました。 しこりは2年前から着実に大きくなっており、彼女が25ポンドゆっくりと減量するにつれて、より顕著になりました。 彼女は2年前に乳房縮小術を受け、術後に蜂巣炎になったことがあります。 良性血尿、高血圧、うつ病のため、医薬品による治療を受けていた。 脂肪腫や他の皮膚異常の家族歴はなかった。 全体として、患者さんは健康で、人生に対して前向きな考えを持っていました。 私たち3人は、私が身体検査の準備をする間、お互いを知ることに時間を費やした。

巨大脂肪腫

私は彼女に、気になる部分を見せてくれるよう頼んだ。 彼女は振り向きざまにブラウスを持ち上げて背中を露出させました。 私はそれを見ませんでした。 私は注意深く見て、彼女が言っている部位を見つけるために、彼女のブラウスをもっと高く持ち上げました。 指をさしてもらうと、”ちょうど真ん中 “だという。 私はその部分を触診するために彼女の皮膚に手を当てると、突然、私の意識領域が移動した。 それは、私が探していた小さな脂肪腫ではなかったのです。 背中にある巨大なしこりが、ようやく目に見え、感じられるようになったのだ。 医師として、また学生としての経験上、これほど巨大な脂肪腫を見たことがなかったからだ。 私の手全体で、脂肪腫の部分を包み込むように触ってみた。 その大きさは、出産前の新生児の頭が会陰部に押しつけられたときの膨らみを思い起こさせました。

脂肪腫の位置は、胴体後部の脊柱のやや右側、およそT7とT12の間、上縁が左向きで、長さ4インチ強、幅3.7インチでした。 脂肪腫は組織の奥深くで触知された。 中心は皮膚表面から2インチの高さであった。 皮膚の色、水分、質感、張力はすべて正常範囲内であった。 胴体と顔には他にもいくつかの表在性皮膚増殖症（母斑、スキンタグ、大きな病変の近くに小さな脂肪腫1つ）があり、触診による刺激と慢性的な日光への露出のため、切除すべきとの意見が出された。 バイタルサインは正常範囲内でした。

私たちは、代替案やリスクとともに、手術の方法について話し合いました。 私は切除の方法、麻酔、縫合の材料と種類、回復期間について説明しました。 手術中は植物療法を用い、術後の治療とアフターケアにはホメオパシーと植物療法を組み合わせ、自宅で完結できるようにしたことを伝えました。 彼女は質問をし、私たちは、オレゴン州でこのような性質と複雑さを持つ皮膚科手術を院内で行う能力とライセンスがあるにもかかわらず、多くの保険会社がNDをカバーしないという事実について話し合いました

彼女はプロセスを進めることに興味を持ち、数週間後に手術を予定していました。 彼女と私は信頼関係を築き、同じ手術を行うことができる病院の皮膚科医に行く代わりに、私の費用をポケットマネーで支払うことにしました。 彼女は、私たちの医療行為と快適なオフィス環境から、NDのケアの方がより快適であると感じたのです。 このようなシナリオは、私のオフィスでも頻繁に展開されます。 私の患者の多くは、特に手術の際に、質の高いケアを保証することに加えて、人間味のある医師を求めているのです。 これが、私の皮膚外科診療の原動力です。
それから数週間、私はこの大規模な切除の準備をしました。 私は、脂肪腫を一度に切除できるようにしたかったのです。 脂肪腫の完全切除は非常に重要で、もし一部が残ったり、途中で分解されたりすると、再び生えてくる可能性が劇的に高くなるからです。 また、脂肪腫が脊柱に近いことと、深さがあることも気になりました。 私は身近な外科の先生を呼び、手術の方法を検討し、起こりうる合併症について話し合いました。 手術の日が近づくにつれ、私は手術を成功させる自信がつきました。

脂肪腫除去

私はAさんに、手術の数日前に毎日のアスピリン投与を中止するように指示しました。 午前9時、夫とともに来院し、経過観察について話し合い、インフォームド・コンセントの書類を確認した。 助手がバイタルを測った。 血圧138/88 RAS, 130/86 LAS, HR 74, RR 14, 体温98.5F。 私は10ccの滅菌注射器で麻酔を準備し（リドカイン2％、エピネフリン1：10万、ブピバカイン0.25％5cc）、注射針は25ゲージ1.5インチを使用した。 手術中、同じ処方の10ccシリンジを追加で用意しました。

手術の準備をしながら、最適な切開線を特定するために、脂肪腫の触診に長い時間をかけました。 頭の中ではランゲルラインを見直し、彼女の皮膚をそっと引っ張ったり押したりして、彼女特有の緊張線を探していたのです。 初診時に触診した通り、成長部は下層の組織にしっかりと付着しており、皮膚は表面の上を自由に動いていました。 私は、Aさんが枕とボルスターのあるテーブルの上で、うつぶせの姿勢で楽になるように手助けをしました。 アルコールで皮膚を洗浄し、油分を取り除き、付着性の滅菌柵状ドレープ（3インチ円形開口）を病変部に当て、滅菌野を確立した。 私は滅菌ヨード綿棒を用いて3回患部を洗浄した。 切開のための最初のインクラインは2.4インチであった。 切開線に沿って麻酔を注射し、数分待った後、針先で患部の感度を確かめた。 Aさんには、圧迫感を感じるのは普通ですが、手術中に鋭い感覚があったら知らせてくださいと伝えました。 そして、10番の滅菌された使い捨てメスで開口部を作りました。 黄色い脂肪層がすぐに見え、その色と質感から脂肪腫の表面にいるのだと思いました。 標準的なアンダーマイニング技術で湾曲した止血材を使用することにより、その上にある表皮から簡単に分離することができました。 すぐに皮膚から出てくると思いながら行いました。 約20分後、脂肪腫が背中のかなり奥まで広がっていることに気づき、この部分には癒着があるため手が届かないことがわかりました。 この時点で、人差し指で脂肪腫の根元を触診してみたが、ほとんど成功しなかった。 そこで、私は切開創を長くし、脂肪腫の底部まで到達するようにしました。

テーブルの足元で熱心に手術を見ていたAさんと彼女の夫に、この癒着量と深さのために脂肪腫を除去できるかどうか自信がないことを告げました。 と言いながら、人差し指が脂肪腫の底に入り込んでいるのを発見しました。 それは、今まで苦労してきた脂肪層の下のカプセルにきちんと入っていたのです。 私は、道具と脂肪腫を隔てている結合組織を素早く切り取った。 ほんの数秒のことだ。 すると突然、脂肪腫は完全にカプセル化され、その表面には無傷の血管系が現れた。 脂肪腫は皮膚から膨れ上がり、皮膚はその根元でしっかりと引っ張られている。 根元が癒着しているため、まるでキノコのように見える。 Aさんのご主人も、私もアシスタントも、その大きさと外見に驚きました。

感染のリスクは刻々と高まるので、私は非常に速く仕事をしなければならないことを知りました。 私はすぐに脂肪腫を持ち上げ、メスを使ってその下の組織から離し始めました。 脂肪腫を操作しているうちに、それが傍脊柱筋に癒着していることに気づきました。 脂肪腫を切除した後、Aさんの背中には巨大な空間があった。 私は滅菌生理食塩水を使用して組織を灌流し、空間を閉じるために2つの内部吸収性垂直マットレス縫合（vicryl 4.0）を配置した。 瘢痕を最小限にするため、単純な断続縫合ではなく、皮下縫合（ナイロン4.0）を行うことにした。 皮下縫合の両端には、サポートとして単純断端縫合糸（ナイロン6.0）を1本ずつ入れました。 私は、Calendula officinalis succus、Hypericum canadensis、Centella asiatica、Echinacea spp.のチンキ剤からなる小手術用植物製剤で切除線を処理しました。 私は日常的に、すべての手術にこの処方を使用しています。 抗菌作用があり、治癒をサポートし、傷跡を目立たなくします。 ベンゾインチンキを両側の切除線に平行に置き、5枚の滅菌済み粘着ストリップを使用しました。 3枚の接着性滅菌パッドで患部を保護した。

私はAさんに、抜糸する14日間、植物性チンキを1日3-5回局所的に使用するよう指示した。 私は、今後2週間の痛みや感染の可能性に関して、私たちのコミュニケーションが重要であることを彼女にはっきりと伝えた。 何か症状が出たら、すぐに連絡するよう伝えました。 私のメンターの一人は、脂肪腫の大きさと位置、手術時間、彼女の年齢から、セファレキシン500mg BIDを10日間予防投与することを勧めました。 Aさんと私は潜在的なリスクについて話し合い、手術が成功したことから、抗生物質を使わないことにしました。

私はあざと出血を助けるためにアルニカ200C、3錠/日×3回を彼女に与えました。 彼女は、コデイン入りアセトアミノフェンの助けを借りて、術後の「深い」痛みに耐えました（ヒドロコドンは、彼女の薬局に記録されている過去の薬物反応のため、彼女にとって選択肢ではありませんでした）。 彼女は痛みに対する耐性が高く、痛みや不快感のために大量の薬物を投与されることには興味がありませんでした。 私は遊び心で自分の小さな生検ジャーを眺めながら、どうやってこれを収めようかと考えた。 私は一片を解剖し、ラボに提出することにした。 ラボでの分析の後、病理医は、成熟した脂肪細胞のシートからなる病変で、我々が予想していたような悪性の証拠はないと報告した。

フォローアップ

2週間後、私は患者に会うのが楽しみになっていた。 Aさんの治癒は迅速で、感染、腫脹、基礎組織の損傷は認められませんでした。 彼女の皮膚は滑らかで、しっかりと閉じていました。 予約の際、Aさんは手術にとても満足していると報告してくれました。 何年かぶりに仰向けで眠れたとおっしゃっていました。 手術は彼女の生活の質に良い影響を与えたのです。 背中を見たとき、それは驚くべきものでした。 私は、私たちNDが新しい方法で患者に貢献し、専門的なスキルを高め、医学の哲学を応用し、米国でのライセンスを拡大することができるという、私たちの医学に対する勝利を感じたのです。 ヒラリー・コステロさんは、ニューヨークのサラ・ローレンス大学で生物学と絵画の学士号を取得した後、NCNMを卒業しました。 ポートランドのダウンタウンにあるネイチャー・キュア・クリニック（NatureCuresClinic.com）とパール・メッドスパで、皮膚科、小手術、小児科を専門に診療しています。 放射線手術は彼女の主な治療法の一つであり、この分野の専門家となっている。 彼女の情熱は、医療や植物のイラストや絵画、若者の指導プログラム（MaidenSpirit.com）、エチオピアの人道支援活動にも注がれています。 コステロ博士は3人の娘の母親であり、夫とともに熱心なオーガニック・ガーデナーでもある

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