人工呼吸器の接続を検知する低圧アラーム

人工呼吸器の接続解除を検出する低圧アラーム

Hazard

Problem

低圧アラームはしばしば、患者が人工呼吸器から接続解除されるときに生じるピーク吸気圧（PIP）の低下を検出するために使用されています。 いくつかの病院からの報告によると、低圧アラームポイントがユーザーによって低く調整されたり、メーカーによって低く設定されたりすると、ユーザーはこれらのアラームの効果がないことに気づかないことがあります。 このような切断を検出できないと、患者にとって致命的となります。

Discussion

切断中、PIPの低下はわずか数cm H2Oであるかもしれません。高い流動抵抗が患者回路に生じ（回路および人工気道自体またはその一部の閉塞によって）、かなりの圧力になることがあります。 この流体抵抗によって発生した圧力が低圧アラーム設定値以上であれば、ディスコネクトは感知されません。

デバイスが低圧アラームと呼ばれているため、ユーザーは誤って圧力アラームポイント（調整可能な場合）を最低設定値に設定してしまっていることがあります。

ユーザーが圧力アラームポイントをピーク吸気圧（PIP）のすぐ下に設定することを推奨します。 複数のアラーム設定点を持つユニットでは、PIPに最も近い点を選択することを推奨します。 また、患者用サーキットと人工気道の接合部にユニットの圧力感知ラインを接続してください。 低圧アラームレベルは、連続的に調整可能なコントロール、またはメーカーが設定した複数の離散点のうちの1つを選択するコントロールで選択可能であり、またはレベルはメーカーが設定した1つの離散点であってもかまいません。

設計上、単一の固定圧力アラームポイントを持つ低圧アラームは、特にアラームポイントが10 cm H2O以下にプリセットされている場合、切断を見逃す可能性が高くなります。 あるモデルは、2.5cmH2Oにプリセットされた低圧切断アラームを備えています。 乳児用気管チューブのコネクタは流路抵抗が大きいため、気管チューブとコネクタの接続が外れても検出されることがある。 また、部分的抜管（搬送中に起こりうる）の際に、乳児の人工気道に十分な背圧がかかり、人工呼吸器との接続が解除されたことが検出されないことがある。 したがって、アラームリミットを PIP のすぐ下に設定できない場合は、圧力アラームポイントを調整できる別個の低圧アラームユニットを使用することをお勧めします。 アラームユニットを感知部位から約30cm上に設置し、換気中に感知ラインに水分が蓄積していないか確認することをお勧めします。 適切な動作を保証するためのその他の提案は、推奨事項およびポスター「独立型低圧（ディスコネクト）アラームは騙される可能性があります：適切なセットアップが不可欠です」に記載されています

低圧アラームがすべてのディスコネクトでアラームできないことを考えると、機械的換気を行った患者は決して無人で放置してはいけません

推奨事項

1. 低圧切断アラームのすべてのユーザーに、低圧切断アラームを設定する際に以下を実行するよう警告します：

• すべてのバッテリーが十分に充電されていることを確認します。
• 動作中のアラームユニットへの湿気の侵入を防ぐため、圧力感知部位から約30cm上にユニットを置き、換気中に感知ラインに湿気がたまらないかどうか観察してください。
• 圧力感知ラインは、人工気道の患者回路接続部に接続してください。
• ピーク吸気圧の直下の圧力アラームポイントを選択できるアラームユニットを使用する。
• アラームタイムディレイをゼロに設定し、人工気道から患者用サーキットを外し、アラームが発生することを確認します。

2. 機械的に換気した患者を決して放置しないでください。

UMDNS Terms

• 呼吸回路、人工呼吸器
• 圧力アラーム、気道
• 人工呼吸器

Device-Related Incident

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傷害または死亡のメカニズム

治療提供の失敗、モニタリングの失敗、窒息

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