Sir,
Il primo principio della pratica medica etica è primum non nocera (primo, non fare male). Tuttavia, l’ignoranza può talvolta portare a tali complicazioni, che potrebbero essere evitate. Lo sviluppo di igroma subdurale a seguito di una craniectomia decompressiva, anche se descritto in letteratura, è raramente concentrato. Lo sviluppo dell’igroma è solitamente considerato benigno, risolvendosi di solito dopo la sostituzione del lembo osseo a causa del ripristino della normale dinamica di flusso del liquido cerebrospinale. Un mimico radiologico di questo igroma è l’effusione, con un’incidenza fino al 33%, purtroppo non ha ricevuto molta attenzione nella letteratura contemporanea. Noi, qui, descriviamo la nostra inesperienza nel riconoscere questa entità in un paziente maschio di 30 anni, che a seguito di una craniectomia decompressiva è tornato per la sostituzione del lembo osseo, ha avuto gonfiore del lembo del cuoio capelluto che sulle scansioni tomografiche computerizzate ha mostrato una raccolta ipodensa sotto il complesso meningo-galeo, che è stato mal diagnosticato come igroma. Il tormentoso periodo postoperatorio e la morbilità che il paziente ha sofferto è descritto in per altri di imparare dal nostro errore.
Un paziente di 30 anni-maschio che era stato sottoposto a craniectomia decompressiva fronto-temporo-parietale destra per traumatico ematoma subdurale acuto fronto-temporo-parietale destra con contusione parietale ed effetto massa e spostamento della linea mediana, operato nel 2008, presentato per la sostituzione del lembo osseo nel 2012. Al momento della dimissione il paziente presentava un sensorio di E4M6V5. Il paziente si è presentato con lo stesso sensorio per la sostituzione del lembo osseo. La TAC del cervello ha mostrato una raccolta ipodensa sotto il complesso meningo-galeo, che è stata diagnosticata come igroma subdurale. Un drenaggio lombare è stato posizionato nell’immediato periodo preoperatorio. Il lembo era affondato al livello del cranio adiacente, ma non aveva creato un cratere. Il lembo osseo è stato sostituito di nuovo. Nell’immediato periodo postoperatorio il paziente è stato notato avere un’emiplegia destra di grado 2/5. La tomografia computerizzata del cervello ha mostrato la persistenza di ipodensità subdurale con piccola raccolta iperdensa al margine posteriore, schiacciamento dei ventricoli laterali, spostamento della linea mediana ed effetto massa. Il paziente è stato immediatamente preso per la rimozione del lembo osseo, e l’evacuazione del liquido localizzato. Dopo la rimozione del lembo osseo, al tentativo di durotomia, abbiamo osservato che la dura era anormalmente ispessita e misurava circa mezzo centimetro di spessore. C’era una membrana grigia sottile e sporca che copriva la superficie del cervello e che conteneva fluido xantocromico. La membrana è stata asportata, il liquido xantocromico è stato evacuato e una duroplastica lassa è stata eseguita con un innesto di fascia lata. L’esame istopatologico del materiale ha mostrato frammenti di tessuto di granulazione comprendente molteplici vasi sanguigni proliferanti rivestiti da cellule endoteliali, proliferazione fibroblastica, globuli rossi stravasati e lieve infiltrato infiammatorio e la membrana è stata diagnosticata come membrana subdurale cronica. Il paziente ha avuto un periodo post-operatorio tormentoso con infezione del lembo di cuoio capelluto. Ha iniziato a mostrare qualche miglioramento nella potenza degli arti dopo 2 settimane e alla dimissione dopo 4 settimane era in grado di camminare con un’andatura emiplegica spastica, senza supporto. Aveva una potenza di 4/5 negli arti superiori, distale peggiore di quella prossimale, richiedendo aiuto per l’alimentazione.
(a) TAC del cervello che mostra lo stato post-decompressivo con raccolta ipodensa sotto il complesso meningo-galeo senza evidenza di effetto massa. (b) TAC post sostituzione lembo osseo che mostra lieve raccolta extradurale iperdensa, con raccolta subdurale ipodensa con spostamento della linea mediana ed effetto massa. (c) Immagine intraoperatoria che mostra una membrana durale ispessita (freccia)
Gromi subdurali simili a ematomi sono raccolte nello spazio subdurale ma contengono liquido cerebrospinale in contrasto con coaguli di sangue di varie età. Lesioni alla testa, craniotomia post-decompressione, atrofia cerebrale, drenaggio spinale sono poche cause di formazione di igroma subdurale. Varie teorie sono state descritte cercando di eludere la storia naturale di ciò che è stato proposto da Feng et al. come due estremità dello stesso spettro. L’aracnoide, anche se strettamente attaccata alla superficie piana da trabecole, è separata dal cuscino di liquido cerebrospinale. Lo strato cellulare della barriera aracnoidea è separato dalla dura con uno strato di interfaccia. Gli strati durali meningei e periostali sono strettamente legati da collagene, mentre lo strato cellulare di confine durale più interno è privo di architettura collagena. Qualsiasi insulto all’interfaccia durale aracnoidea, si traduce nella formazione di uno spazio potenziale con conseguente formazione di igroma subdurale. In aggiunta a questo, la perdita della barriera emato-encefalica in seguito a un trauma porta a un aumento della permeabilità vascolare e quindi della pressione oncotica nello spazio subdurale, iniziando così un circolo vizioso. La lesione aracnoidea porta alla perdita di liquido cerebrospinale con un effetto palla-valvola. Il fluido così raccolto, rimane non assorbito e quindi il circolo vizioso e la stagnazione del fluido. Gli igromi subdurali con il distacco graduale dalla circolazione portano all’aumento del contenuto proteico, all’innesco della risposta infiammatoria, alla formazione di neomembrane con capillari fragili.
La dinamica alterata del fluido cerebrospinale e il seguito della craniectomia decompressiva possono essere prevenuti dalla duraplastica aumentata che può ripristinare la dinamica del fluido cerebrospinale e prevenire la formazione di igroma subdurale.
Sulla tomografia computerizzata, gli igromi sono ipodensi mentre gli ematomi subdurali variano da ipo a iperdensi a seconda della loro età cronologica (iperacuto- isodenso; acuto- iperdenso dovuto alla retrazione del coagulo; subacuto- da iso a ipodenso dovuto alla degradazione delle proteine nel coagulo; cronico- ipodenso dovuto alla liquefazione del coagulo). Le intensità del segnale nella risonanza magnetica per gli igromi sono identiche al CSF in tutte le sequenze d’impulso, mentre variano in intensità negli ematomi subdurali a seconda dell’età e delle sequenze d’impulso (stadio iperattuale: T1-iso, T2-iper; stadio acuto: T1-iso, T2- hypo; subacuto: T1 e T2- iper; cronico – T1 e T2- hypo). Le immagini pesate in diffusione, tuttavia, mostreranno una diffusione limitata nei casi di ematoma subdurale. Tuttavia, per ottenere la risonanza magnetica è necessario un forte sospetto. Il contenuto proteico negli igromi è identico a quello del CSF, mentre i versamenti hanno un alto contenuto proteico con livelli di zucchero relativamente normali, differenziandoli così dalle raccolte di fluido secondarie alle infezioni.
Gli igromi sono raramente sintomatici e la maggior parte di essi si risolve spontaneamente. Tuttavia, i casi sintomatici richiedono un intervento chirurgico in cui la sostituzione del lembo osseo è considerata l’opzione migliore. Tuttavia, è necessario esercitare cautela per monitorare le caratteristiche di un aumento della pressione intracranica. In caso di aumento della pressione intracranica, la raccolta deve essere drenata, sia pre che intraoperatoriamente.
Una ripetizione dello studio di imaging per conoscere il cambiamento nella raccolta subdurale, prima della sostituzione del lembo osseo potrebbe essere utile.