Sir,
Az etikus orvosi gyakorlat első elve a primum non nocera (először ne árts). A tudatlanság azonban néha olyan szövődményekhez vezethet, amelyek elkerülhetők lennének. A dekompresszív craniectomiát követő subduralis hygroma kialakulása, bár az irodalomban leírták, ritkán koncentrálnak rá. A hygroma kialakulása általában jóindulatúnak tekinthető, és általában a csontlebeny pótlását követően a normál liquoráramlási dinamika helyreállítása miatt megszűnik. A hygroma radiológiai mimikája az effúzió, amelynek előfordulási gyakorisága akár 33% is lehet, sajnos a kortárs irodalomban nem kapott nagy figyelmet. Az alábbiakban leírjuk tapasztalatlanságunkat ennek az entitásnak a felismerésében egy 30 éves férfi betegnél, aki egy dekompresszív craniectomiát követően csontlebeny pótlására jött vissza, a fejbőrlebeny duzzanata volt, amely a komputertomográfiás felvételeken a meningo-galeális komplex alatt hipodenz gyűjtődést mutatott, amelyet tévesen hygromának diagnosztizáltak. A gyötrelmes posztoperatív időszakot és a beteg által elszenvedett morbiditást azért írjuk le, hogy mások is tanuljanak a mi hibánkból.
Egy 30 éves férfi beteg, akin 2008-ban operált, jobb fronto-temporo-parietális dekompresszív craniectomiát végeztek traumás jobb fronto-temporo-parietális akut subduralis hematoma miatt parietális kontúzióval, tömeghatással és középvonaleltolódással, 2012-ben jelentkezett csontlebeny pótlására. A beteg elbocsátásakor E4M6V5 szenzoriuma volt. A beteg ugyanezzel a szenzoriummal jelentkezett a csontlebeny pótlására. Az agy CT-vizsgálata a meningo-galeális komplexum alatt hipodenz gyűjtődést mutatott, amelyet szubdurális hygromaként diagnosztizáltak. Közvetlenül a műtét előtti időszakban lumbális drént helyeztek el. A lebeny a szomszédos koponya szintjére süllyedt, de kráter nem keletkezett. A csontlebenyt visszahelyezték. A közvetlen posztoperatív időszakban a betegnél 2/5-ös fokú jobb oldali féloldali féloldali bénulást észleltek. Az agyi komputertomográfia a szubdurális hipodenzitás fennmaradását mutatta kis hiperdenzitással a hátsó határon, az oldalsó kamrák összenyomódását, középvonal-eltolódást és tömeghatást . A beteget azonnal elvitték a csontlebeny eltávolítására és a lokalizált folyadék kiürítésére. A csontlebeny eltávolítását követően, a durotómia megkísérlésekor megfigyeltük, hogy a dura kórosan megvastagodott, és körülbelül fél centiméter vastagságú volt. Az agyfelszínt vékony, piszkosszürke hártya borította, amely xanthokróm folyadékot tartalmazott. A membránt kimetszettük, a xanthokróm folyadékot kiürítettük, és laza duroplastikát végeztünk fascia lata graft felhasználásával. Az anyag szövettani vizsgálata granulációs szövetdarabokat mutatott, amelyek többszörösen proliferáló, endothelsejtekkel bélelt ereket, fibroblasztikus proliferációt, extravasált vörösvértesteket és enyhe gyulladásos infiltrátumot tartalmaztak, és a membránt krónikus szubdurális membránnak diagnosztizálták. A betegnek kínzó volt a műtét utáni időszak a fejbőrlebeny fertőzésével. Végtagjainak ereje 2 hét múlva kezdett némi javulást mutatni, és 4 hét múlva, elbocsátáskor már képes volt görcsös féllábú járással, támasz nélkül járni. A felső végtagok ereje 4/5 volt, distalisan rosszabb, mint proximálisan, a táplálkozáshoz segítségre volt szüksége.
(a) Az agy CT-vizsgálata, amely a dekompresszió utáni állapotot mutatja, a meningo-galeális komplex alatt hypodense gyűjtődéssel, tömeghatásra utaló jelek nélkül. (b) A csontlebeny pótlása utáni CT-vizsgálat enyhe extradurális hiperdenzív gyűjtődést mutat, hipodenz szubdurális gyűjtődéssel, középvonal-eltolódással és tömeghatással. (c) Intraoperatív felvétel, melyen megvastagodott duralis membrán látható (nyíl)
A hematómákhoz hasonló szubdurális hygromák a szubdurális térben lévő, de különböző korú vérrögökkel ellentétben agy-gerincvelői folyadékot tartalmazó gyülemek. A fejsérülések, a dekompresszív kraniotómia utáni állapot, az agysorvadás, a gerincdrenázs néhány oka a subduralis hygromák kialakulásának. Különböző elméleteket írtak le, amelyek a Feng et al. által javasolt természetrajzot próbálják elodázni, mint ugyanannak a spektrumnak a két végét. Az arachnoidát, bár trabeculák által szorosan a pialis felszínhez rögzül, az agy-gerincvelői folyadék párnája választja el. Az arachnoidea barrier sejtrétegét egy határfelületi réteg választja el a durától. A meningeális és a periosteális duralis réteget szorosan kollagén köti össze, míg a legbelső duralis határsejtrétegnek nincs kollagénes felépítése. A duralis arachnoidális határfelület bármilyen sérülése potenciális tér kialakulását eredményezi, amelyet követően szubdurális hygroma alakul ki. Ehhez jön még a traumát követő vér-agy gát elvesztése, ami megnövekedett éráteresztő képességhez és ezáltal onkotikus nyomáshoz vezet a szubdurális térben, így elindítva egy ördögi kört. Az arachnoidális sérülés az agy-gerincvelői folyadék szivárgásához vezet, ami golyószelep-hatással jár. Az így összegyűlt folyadék felszívódás nélkül marad, és így az ördögi kör és a folyadék stagnálása. A subduralis hygromák a keringéstől való fokozatos leválással a fehérjetartalom növekedéséhez, gyulladásos válasz kiváltásához, neomembránképződéshez vezetnek törékeny kapillárisokkal.
A megváltozott cerebrospinalis folyadékdinamika és a dekompresszív craniectomia utáni következmény megelőzhető az augmentált duraplasztikával, amely helyreállíthatja a cerebrospinalis folyadékdinamikát és megakadályozhatja a subduralis hygroma kialakulását.
A komputertomográfián a hygromák hipodensek, míg a szubdurális hematómák kronológiai koruktól függően a hipo- és hipodensek között változnak (hiperakut- izodens; akut- hipodens a vérrög visszahúzódása miatt; szubakut- izo- hipodens a vérrögben lévő fehérjék lebomlása miatt; krónikus- hipodens a vérrög elfolyósodása miatt). A jelintenzitások a mágneses rezonanciás képalkotásban a hygromák esetében minden impulzusszekvenciában megegyeznek a liquorral, míg a szubdurális hematómák esetében az intenzitásuk az életkortól és az impulzusszekvenciáktól függően változik (hiperaktív stádium: T1-izo, T2-hyper; akut stádium: T1-iso, T2-hipo; szubakut: T1 és T2-hiper; krónikus- T1 és T2-hipo). A diffúzió-súlyozott felvételek azonban korlátozott diffúziót mutatnak szubdurális hematóma esetén. Az MR-képalkotás elvégzéséhez azonban erős gyanú szükséges. A hygromák fehérjetartalma megegyezik a liquoréval, míg a folyadékgyülemek fehérjetartalma magas, viszonylag normális cukorszint mellett, ami megkülönbözteti őket a fertőzésekhez másodlagosan kapcsolódó folyadékgyülemektől.
A hygromák ritkán okoznak tüneteket, és legtöbbjük spontán gyógyul. A tüneteket okozó esetek azonban sebészeti beavatkozást igényelnek, ahol a csontlebeny pótlása tekinthető a legjobb megoldásnak. Azonban óvatosan kell eljárni, és figyelni kell a megemelkedett koponyaűri nyomás jellemzőit. Emelkedett intrakraniális nyomás esetén a gyülemet le kell üríteni, akár preoperatívan, akár intraoperatívan.
A csontlebeny cseréje előtt hasznos lehet egy ismételt képalkotó vizsgálat a subduralis gyülem változásának megismerésére.