Sir,
Le premier principe de la pratique médicale éthique est primum non nocera (d’abord, ne pas nuire). Cependant, l’ignorance peut parfois conduire à de telles complications, qui pourraient être évitées. Le développement d’un hygroma sous-dural à la suite d’une craniectomie décompressive, bien que décrit dans la littérature, est rarement étudié. Le développement d’un hygroma est généralement considéré comme bénin, se résorbant habituellement après le remplacement du lambeau osseux en raison de la restauration de la dynamique normale du flux de liquide céphalorachidien. Un mimétisme radiologique de cet hygroma est l’épanchement, dont l’incidence peut atteindre 33%, n’a malheureusement pas reçu beaucoup d’attention dans la littérature contemporaine. Nous décrivons ici notre inexpérience dans la reconnaissance de cette entité chez un patient de 30 ans qui, après une craniectomie décompressive, est revenu pour le remplacement d’un lambeau osseux. Il présentait un gonflement du lambeau de cuir chevelu qui, à la tomodensitométrie, montrait une collection hypodense sous le complexe méningo-galéen, qui a été diagnostiquée à tort comme un hygroma. La période postopératoire tourmentée et la morbidité dont le patient a souffert sont décrites dans pour que d’autres apprennent de notre erreur.
Un patient de 30 ans qui avait subi une craniectomie décompressive fronto-temporo-pariétale droite pour un hématome sous-dural aigu fronto-temporo-pariétal droit traumatique avec contusion pariétale et effet de masse et déplacement de la ligne médiane, opéré en 2008, s’est présenté pour un remplacement du lambeau osseux en 2012. Au moment de sa sortie, le patient présentait un sensorium de E4M6V5. Le patient s’est présenté avec le même sensorium pour le remplacement du volet osseux. Le scanner du cerveau a montré une collection hypodense sous le complexe méningo-galéen, qui a été diagnostiquée comme un hygroma sous-dural . Un drain lombaire a été placé dans la période préopératoire immédiate. Le lambeau s’était enfoncé jusqu’au niveau du crâne adjacent mais n’avait pas créé de cratère. Le lambeau osseux a été replacé. Dans la période postopératoire immédiate, on a remarqué que le patient présentait une hémiplégie droite de grade 2/5. La tomodensitométrie du cerveau a montré la persistance d’une hypodensité sous-durale avec une petite collection hyperdense à la marge postérieure, un écrasement des ventricules latéraux, un déplacement de la ligne médiane et un effet de masse. Le patient a été immédiatement emmené pour l’ablation du volet osseux et l’évacuation du liquide localisé. Après l’ablation du volet osseux, lors de la tentative de durotomie, nous avons observé que la dure-mère était anormalement épaissie et mesurait environ un demi-centimètre d’épaisseur. Une fine membrane gris sale recouvrait la surface du cerveau et contenait un liquide xanthochromique. La membrane a été excisée, le liquide xanthochromique évacué et une duroplastie laxiste a été réalisée à l’aide d’une greffe de fascia lata. L’examen histopathologique du matériel a montré des fragments de tissu de granulation comprenant de multiples vaisseaux sanguins proliférants bordés de cellules endothéliales, une prolifération fibroblastique, des globules rouges extravasés et un léger infiltrat inflammatoire et la membrane a été diagnostiquée comme une membrane sous-durale chronique. Le patient a eu une période post-opératoire tourmentée avec une infection du lambeau de cuir chevelu. Il a commencé à montrer une certaine amélioration de la puissance de ses membres après 2 semaines et, à sa sortie de l’hôpital après 4 semaines, il était capable de marcher avec une démarche hémiplégique spastique, sans appui. Il avait une puissance de 4/5 dans les membres supérieurs, distale plus mauvaise que proximale, nécessitant une aide pour l’alimentation.
(a) CT scan du cerveau montrant l’état post-décompression avec une collection hypodense sous le complexe méningo-galéal sans évidence d’effet de masse. (b) TDM après remplacement du lambeau osseux montrant une collection extradurale légèrement hyperdense, avec une collection sous-durale hypodense avec déplacement de la ligne médiane et effet de masse. (c) Image peropératoire montrant une membrane durale épaissie (flèche)
Les hygromas sous-duraux apparentés aux hématomes sont des collections dans l’espace sous-dural mais contenant du liquide céphalorachidien par opposition à des caillots sanguins d’âges divers. Les traumatismes crâniens, les craniotomies post-décompression, l’atrophie cérébrale, le drainage spinal sont quelques-unes des causes de formation d’un hygroma sous-dural. Diverses théories ont été décrites pour tenter d’éluder l’histoire naturelle de ce qui a été proposé par Feng et al. comme deux extrémités du même spectre. L’arachnoïde, bien que solidement attachée à la surface pial par des trabécules, est séparée par le coussin de liquide céphalo-rachidien. La couche cellulaire de la barrière arachnoïdienne est séparée de la dure-mère par une couche d’interface. Les couches durales méningées et périostées sont étroitement liées par du collagène, tandis que la couche cellulaire de la bordure durale la plus interne est dépourvue d’architecture collagénique. Toute atteinte à l’interface dure arachnoïdienne entraîne la formation d’un espace potentiel, puis d’un hygroma sous-dural. En outre, la perte de la barrière hémato-encéphalique à la suite d’un traumatisme entraîne une augmentation de la perméabilité vasculaire et donc de la pression oncotique dans l’espace sous-dural, ce qui déclenche un cercle vicieux. La lésion arachnoïdienne entraîne une fuite de liquide céphalorachidien avec un effet de valve à bille. Le liquide ainsi collecté, reste non absorbé d’où le cercle vicieux et la stagnation du liquide. Les hygromas sous-duraux avec un détachement progressif de la circulation conduisent à une augmentation du contenu en protéines, au déclenchement d’une réponse inflammatoire, à la formation de néomembranes avec des capillaires fragiles.
La dynamique altérée du liquide céphalorachidien et les séquelles de la craniectomie post-décompression peuvent être prévenues par une duraplastie augmentée qui peut restaurer la dynamique du liquide céphalorachidien et prévenir la formation d’un hygroma sous-dural.
Sur la tomodensitométrie, les hygromas sont hypodenses alors que les hématomes sous-duraux varient de l’hypo à l’hyperdensité en fonction de leur âge chronologique (hyperaigu – isodense ; aigu – hyperdense en raison de la rétraction du caillot ; subaigu – iso à hypodense en raison de la dégradation des protéines du caillot ; chronique – hypodense en raison de la liquéfaction du caillot). Les intensités de signal en imagerie par résonance magnétique pour les hygromas sont identiques à celles du LCR dans toutes les séquences d’impulsions alors qu’elles varient en intensité dans les hématomes sous-duraux selon l’âge et les séquences d’impulsions (stade hyperactue : T1-iso, T2-hyper ; stade aigu : T1-iso, T2-hyper ; stade subaigu : T1 et T2- hyper ; chronique- T1 et T2- hypo). Les images pondérées en diffusion montreront cependant une diffusion restreinte en cas d’hématome sous-dural. Cependant, pour obtenir une imagerie par RM, il faut une forte suspicion. Le contenu protéique des hygromas est identique à celui du LCR alors que les épanchements ont un contenu protéique élevé avec des taux de sucre relativement normaux, ce qui les différencie des collections liquidiennes secondaires à des infections.
Les hygromas sont rarement symptomatiques et la plupart d’entre eux se résolvent spontanément. Cependant, les cas symptomatiques nécessitent une intervention chirurgicale dans laquelle le remplacement du lambeau osseux est considéré comme la meilleure option. Cependant, il faut être prudent et surveiller les caractéristiques de la pression intracrânienne élevée. En cas de pression intracrânienne élevée, la collection doit être drainée, soit en préopératoire, soit en peropératoire.
Une étude d’imagerie répétée pour connaître le changement de la collection sous-durale, avant le remplacement du volet osseux pourrait être utile.