Quel est le but de cette revue ?
Le but de cette revue Cochrane était de trouver la meilleure thérapie pour réduire le risque de décès par méningite cryptococcique chez les personnes séropositives. Les auteurs de la revue Cochrane ont analysé les données d’essais cliniques pertinents pour répondre à cette question et ont trouvé 13 études pertinentes.
Messages clés
Un traitement initial plus court avec une semaine d’amphotéricine B désoxycholate et flucytosine combinés entraîne probablement un risque de décès plus faible qu’un traitement plus long avec deux semaines d’amphotéricine B désoxycholate et flucytosine combinés qui a été traditionnellement recommandé dans les directives de traitement. Le traitement plus court entraîne probablement une élimination similaire de l’infection avec une toxicité moindre des médicaments utilisés pour le traitement. Lorsque le désoxycholate d’amphotéricine B ne peut pas être administré, l’association de flucytosine et de fluconazole pendant deux semaines est probablement une bonne option thérapeutique. Compte tenu de l’absence de données provenant d’études chez les enfants, et des données limitées provenant des pays à revenu élevé, nos résultats fournissent des orientations limitées pour le traitement chez ces patients et dans ces contextes.
Qu’est-ce qui a été étudié dans cette revue ?
La cryptococcose méningée associée au VIH est une infection fongique grave du cerveau et des membranes environnantes qui cause environ 15% des décès liés au VIH dans le monde. L’infection survient surtout chez les personnes à un stade avancé du VIH/sida et la plupart des décès dus à la méningite cryptococcique surviennent dans les pays à ressources limitées. Le traitement comprend une thérapie antifongique initiale suivie d’un traitement continu par fluconazole oral. Les directives précédentes recommandaient deux semaines d’association d’amphotéricine B intraveineuse et de flucytosine orale comme meilleur traitement disponible. Cependant, en raison du coût élevé du traitement et de la disponibilité limitée de ces antifongiques puissants, ainsi que des défis liés à la gestion des toxicités médicamenteuses courantes, les pays à ressources limitées utilisent souvent des thérapies moins efficaces telles que le fluconazole oral seul.
Les auteurs de la revue ont comparé différents antifongiques utilisés pour le traitement initial de la méningite cryptococcique associée au VIH afin de déterminer le meilleur traitement pour réduire le risque de décès. Plusieurs essais cliniques récents inclus dans cette revue ont étudié des traitements initiaux plus courts ou des traitements tout-oral pour la méningite cryptococcique afin de réduire la toxicité des médicaments et d’améliorer l’accessibilité financière dans les pays à ressources limitées où la plupart des infections se produisent.
Quels sont les principaux résultats de la revue ?
Les 13 études ont inclus 2426 personnes et ont directement comparé 21 thérapies différentes. Toutes les études ont été réalisées chez des adultes, et toutes sauf deux ont été menées dans des contextes de ressources limitées, y compris 11 des 12 études avec des données sur la mortalité à 10 semaines. Une grande étude récente menée chez des adultes de quatre pays d’Afrique a contribué à 10 de ces comparaisons. Cette étude a révélé qu’une semaine d’association d’amphotéricine B désoxycholate par voie intraveineuse et de flucytosine par voie orale suivie de fluconazole entraînait probablement un risque de décès plus faible dans les 10 semaines que deux semaines d’association d’amphotéricine B désoxycholate et de flucytosine (preuve d’incertitude modérée). Le taux de réduction fongique mesuré dans le liquide céphalorachidien ne différait pas entre les groupes de traitement, mais une durée plus courte d’amphotéricine B désoxycholate et flucytosine était associée à un risque plus faible de toxicités potentiellement mortelles mesurées par des analyses sanguines. Ces résultats suggèrent qu’un traitement plus court d’une semaine avec le désoxycholate d’amphotéricine B et la flucytosine est probablement meilleur que deux semaines de désoxycholate d’amphotéricine B et de flucytosine.
Dans cette même étude, une semaine de désoxycholate d’amphotéricine B et de flucytosine a probablement entraîné un risque de décès plus faible qu’une combinaison de flucytosine et de fluconazole par voie orale (preuve de certitude modérée). Cependant, le risque de décès était similaire entre la flucytosine orale et le fluconazole et deux semaines de désoxycholate d’amphotéricine B et de flucytosine (preuves d’incertitude modérée). Lorsque le traitement par amphotéricine B intraveineuse n’est pas disponible ou ne peut être administré en toute sécurité aux patients, cela suggère que le traitement combiné par flucytosine orale et fluconazole est une bonne alternative thérapeutique.
En raison du manque de données provenant d’études chez les enfants, et des données limitées provenant des pays à revenu élevé, nos résultats fournissent des orientations limitées pour le traitement chez ces patients et dans ces contextes.
Quelle est l’actualité de cette revue ?
Les auteurs de la revue ont initialement recherché des études jusqu’au 9 juillet 2018.