Abstract
Tässä tapauksessa korostuu kilpirauhasen vasemman lohkon suuren hyvänlaatuisen kalkkeutuneen kyhmyn ja siihen liittyvien obstruktiivisten oireiden harvinainen esiintyminen. Poikkeuksellisesti kalkkiutuminen oli yhteneväinen samankaltaisten kalkkikyhmyjen kanssa ihonalaisessa kudostasossa. Oireet lievittyivät täydellisen tyreoidektomian jälkeen.
1. Johdanto
Kystinen degeneraatio, johon liittyy verenvuotoa ja sitä seuraavaa kalkkeutumista, voi esiintyä pitkäaikaisissa multinodulaarisissa struumoissa. Suuria kalkkeutuneita kilpirauhaskyhmyjä, jotka aiheuttavat obstruktio-oireita ja henkitorven poikkeamaa, ei kuitenkaan ole yleisesti raportoitu kirjallisuudessa . Raportoimme potilaasta, jolla oli suuri kalkkeutunut kilpirauhaskyhmy, johon liittyi obstruktiivisia oireita ja henkitorven poikkeama. Poikkeuksellisesti kalkkikyhmy ulottui ihonalaiskudoksen tasolle hihnalihasten väliin.
2. Tapauksen esittely
70-vuotias Sri Lankan tamilisyntyinen mieshenkilö, jolla oli aiemmin ollut hyvin hallinnassa oleva tyypin 2 diabetes mellitus ja 30 vuotta kestänyt struuma, esitti vasemmanpuoleisen struuman kivuliaan suurentumisen yhden kuukauden ajan. Hänellä oli asteittain pahenevia hengitysvaikeuksia ja ajoittaista nielemisvaikeutta kiinteiden ruokien suhteen. Hänellä ei ollut oireita paikallisesta infiltraatiosta, ja kliinisesti hän oli kilpirauhasen vajaatoimintainen. Tutkimuksessa havaittiin vasemmasta kilpirauhaslohkosta lähtevä kova massa, jonka koko oli 8 cm × 7 cm ja jossa henkitorvi oli poikkeamassa oikealle puolelle. Lisäksi massan etupuolella ihonalaisessa kudostasossa oli kaksi liikkuvaa kyhmyä (kuva 1). Vasemmalla puolella ei ollut retrosternaalista tai retroklavikulaarista laajenemista. Oikea kilpirauhaslohko oli kohtalaisen suurentunut, ja siinä oli useita tunnusteltavia kyhmyjä. Kohdunkaulan lymfadenopatiaa ei ollut. Ultraäänitutkimuksessa todettiin suuri kalkkiutunut vasen kilpirauhaskyhmy ja muutamia pinnallisia kyhmyjä. Kyhmyjen ulkopinnoilla oli kaikukuvainen viiva, joka viittasi pinnan kalkkeutumiseen. Kyhmyjen sisäistä kaikukuvausta ei voitu selvästi havaita pintakalkkiutumisen aiheuttamien artefaktien vuoksi. Oikeassa kilpirauhaslohkossa oli vain hyvänlaatuisia piirteitä. Kaulan röntgenkuvaus osoitti kalkkeutuneen vasemmanpuoleisen lohkon ja merkittävän henkitorven poikkeaman vastakkaiselle puolelle (kuvat 2 ja 3). Kilpirauhasta stimuloivan hormonin (TSH) ja vapaan tyroksiinin (T4) pitoisuudet olivat normaaleissa rajoissa. Ultraääniohjatussa ohutneulasytologiassa (FNAC) todettiin hajanaisia kystamakrofageja, lymfosyyttejä ja monitumaisia jättiläissoluja eosinofiilisellä pohjalla, jossa oli niukasti kolloidia. Piirteet sopivat hyvänlaatuiseen kystaan (Thy 2).
Potilaalle tehtiin totaalinen kilpirauhasen poisto. Ihonalaisessa kudostasossa todettiin kaksi yhtyvää kyhmyä, jotka ulottuivat hihnalihasten välisen syvän faskian läpi kalkkeutuneeseen vasemman lohkon kyhmylään. Syvä faskia ja rihmalihakset olivat ohentuneet ja kiinnittyneet kalkkeutuneeseen vasempaan lohkoon (kuva 4). Hihnalihasten jakaminen vasemmalla puolella oli tarpeen, jotta kalkkeutunutta kyhmyä sisältävä vasen lohko saatiin mobilisoitua ja toimitettua.
Makroskooppisessa arvioinnissa näyte koostui kilpirauhasesta, jonka oikean lohkon mitat olivat 45 × 25 × 20 mm, isthmusin mitat olivat 65 × 15 × 4 mm ja suurentuneen vasemman lonkan mitat olivat 80 × 75 × 55 mm. Rauhasen ulkopinta oli sileä. Vasemman lohkon etupinnalla oli kaksi 12 × 8 × 8 mm:n ja 10 × 8 × 6 mm:n kokoista kyhmyä, joiden ulkopinta oli sileä.
Kilpirauhasen histologinen tutkimus osoitti, että vasemman lohkon vasemmanpuoleinen leesio oli kapseloitunut ja koostui paksusta kuitumaisesta seinämästä, jossa oli kalkkipesäkkeitä. Kapselin sisällä oli tiheä tulehdusreaktio, joka koostui lymfosyyteistä, vaahtomaisista histiosyyteistä ja hajanaisista monitumaisista jättiläissoluista. Lumen oli täynnä amorfista, eosinofiilistä materiaalia, jossa oli kolesterolihalkeamia. Kuitumaisen seinämän ulkopuolella todettiin ohut kilpirauhaskudoksen puristusvyöhyke. Yhteenkasvaneista kyhmyistä otetuissa leikkeissä havaittiin samanlaisia histopatologisia piirteitä, ja niissä näkyi kapseloitunut vaurio, jota ympäröi ohut kuitukapseli. Ne olivat täynnä lukuisia vierasesine-tyyppisiä jättiläissoluja ja vaahtomaisia histiosyyttejä, joihin oli sekoittunut amorfista eosinofiilistä materiaalia ja kolesterolihalkeamia. Kilpirauhas- tai imukudosta ei näkynyt. Oikeassa lohkossa ja isthmussa oli kolloidivarastoituneen struuman piirteitä. Koko näytteessä ei ollut viitteitä pahanlaatuisuudesta. Kaiken kaikkiaan vasemman lohkon suurimman kalkkeutuneen kyhmyn ja kahden pienemmän toisiinsa sulautuvan kyhmyn piirteet sopivat kolloidikystaan, johon liittyy sekundaarisia muutoksia, kuten kalkkeutumista ja kroonista tulehdusta. Potilaan toipuminen leikkauksen jälkeen sujui ongelmitta, ja obstruktiiviset oireet lievittyivät. Hänet kotiutettiin ensimmäisenä postoperatiivisena päivänä 100 mg:n päivittäisellä tyroksiinilla, ja hän pysyi terveenä ilman obstruktiivisia oireita kolmen kuukauden rutiininomaisen poliklinikkakäynnin aikana.
3. Pohdinta
Tämä tapaus tuo esiin harvinaisen suuren kalkkeutuneen kilpirauhasen kyhmyn, joka johti merkittäviin obstruktiivisiin oireisiin, esiintymisen. Toisin kuin muissa raportoiduissa tapauksissa, tähän kalkkeutumiseen ei liittynyt pahanlaatuista kasvainta . Lisäksi siinä oli useita piirteitä, jotka poikkesivat huomattavasti yleisesti raportoidusta munankuoren kalkkeutumisesta. Näitä ovat muun muassa koko, joka yleensä rajoittuu enintään 2-3 senttimetrin läpimittaan, fokaalinen jakautuminen ja puristusoireiden puuttuminen, erityisesti lyhytaikaiset, nopeasti etenevät oireet . Potilaallamme oli paljon suurempi yksittäinen kalkkikyhmy, joka aiheutti puristusoireita, jotka etenivät kuukauden kuluessa. Lyhyen ajan kuluessa eteneviä oireita aiheuttavat kalkkikyhmyt ovat harvinaisia, koska ne kasvavat yleensä hitaasti pitkän ajan kuluessa. Lisäksi patologisessa arvioinnissa ei todettu äskettäistä verenvuotoa, akuuttia tulehdusta tai pahanlaatuisuutta, jotka ovat tavallisia syitä nopeasti eteneviin oireisiin. Siksi hänen etenevien oireidensa syy ei ole ilmeinen. Tämän potilaan kalkkiutuminen liittyi myös samankaltaisiin kalkkikyhmyihin pinnallisissa kudostasoissa, mikä on epätavallinen ilmiö. Histologiset yhtäläisyydet vasemman lohkon pääkyhmyn kanssa viittaavat siihen, että se on peräisin kilpirauhasesta.
Lyons ym. kuvailivat samankaltaisen potilaan, jolla oli suuri retrosternaalinen kalkkipitoinen struuma ja jolla on ollut samanlaisia obstruktiivisia oireita. Heidän potilaalleen oli jouduttu tekemään manubriotomia, koska se oli laajentunut merkittävästi retrosternaalisesti totaalisen tyreoidektomian aikana. Kirjallisuudessa ei kuitenkaan ole aiemmin raportoitu pinnallisessa kudostasossa esiintyviä yhteen sulautuvia kalkkikyhmyjä. Syy tähän epätavalliseen ilmenemismuotoon ei ole selvillä.
Väestönesteen merkkejä ja oireita aiheuttavista struumatyypeistä suurin osa on hyvänlaatuisia, ja noin 50 % on alkuperältään multinodulaarisia . Rutiinitutkimusten lisäksi voidaan käyttää asianmukaista kuvantamista kaulan röntgenkuvauksella ja tietokonetomografialla tai magneettikuvauksella struuman laajuuden määrittämiseksi. Tutkimus päätettiin kuitenkin tehdä ilman tietokonetomografiaa, koska kyhmy oli liikkuva eikä retrosternaalista laajenemista ollut havaittavissa.
Ultrasonografia on tärkeää goitren luonnehdinnassa. Jos epäillään pahanlaatuisuutta, ohjattu FNAC-tutkimus on aiheellinen. Potilaallamme FNAC-tutkimus viittasi hyvänlaatuiseen kystaan. Kilpirauhassyöpiä havaitaan yhä useammin sekä kehitysmaissa että kehittyneissä maissa, ja joissakin tilanteissa diagnoosi voi olla vaikea pelkän rutiinihistologian perusteella. Siksi kliinikkojen olisi epäselvissä tapauksissa harkittava myös immunohistokemiaa päättäessään leikkauksen jälkeisistä hoitostrategioista, sillä sekä hyvän- että pahanlaatuiset leesiot voivat piileksiä kalkkeutuneissa struumissa .
4. Päätelmät
Kookkaan kilpirauhaskyhmyn kalkkeutuminen on harvinainen ilmiö, joka voi aiheuttaa eteneviä obstruktiivisia oireita. Tässä raportoidulla potilaalla kalkkeutuminen oli epätavallisesta syystä yhteneväinen samanlaisten kalkkeutuneiden kyhmyjen kanssa subplatysmaalisessa ja subkutaanisessa kudostasossa. Suurin osa tällaisista obstruktiivisista kalkkikivistä on hyvänlaatuisia. Kuvantamista rintakehän ja kaulan röntgenkuvauksella ja tietokonetomografialla tai magneettikuvauksella saatetaan joutua hyödyntämään struuman laajuuden määrittämiseksi ennen leikkausta.
Suostumus
Potilaalta saatiin tietoinen kirjallinen suostumus julkaisemiseen ennen tietojen keräämistä.
Interintäristiriidat
Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.
Tekijöiden panos
UJ, PW ja OB osallistuivat tietojen keräämiseen ja käsikirjoituksen kirjoittamiseen. SS osallistui käsikirjoituksen kirjoittamiseen ja lopulliseen hyväksymiseen.