Kyfoskolioosi 71-vuotiaalla naisella

Historia

Potilas on 71-vuotias nainen. Hänellä on valituksia seisomatasapainon asteittaisesta heikkenemisestä, voimakkaasta selkä- ja pakarakivusta sekä kohtalaisesta neurogeenisestä klaudikaatiosta.

Tutkimus

Henkilö on terveen näköinen valkoihoinen nainen.

Merkintöjä tutkimuksesta:

Sietää kyfoottista asentoa ja listaa vasemmalle
Sietää fleksiota, vastustaa ekstensiota
Kipu pakaroihin R>L, ei radikulopatiaa
Motoriikka 5/5 molemmin puolin, NL sensorinen tutkimus
NL ROM lonkat ja polvet ilman kipua

Hoitoa edeltävät HRQOL-pisteet:

ODI: 42
Selkäkipu NRS: 8/10
Jalkakipu NRS: 8/10

Aikaisempi hoito

Potilas raportoi etenevistä oireista huolimatta seuraavista hoidoista viimeisten 2 vuoden aikana:

lepo
aktiviteettien rajoittaminen
NSAID-lääkkeet
fysioterapia, mukaan lukien vesiliikunta
Epiduraaliblokitukset

Hoitoa edeltävät kuvat

Kuva 1: Hoitoa edeltävät kliiniset kuvat

Kuva 2: PA (vasen) ja lateraaliset 36″ röntgenkuvat seisten. Kuvassa on 70°:n thoracolumbaalinen skolioosi ja lievä koronaalilista vasemmalle. Vasen olkapää on hieman alhaalla. Sagittaalinen tasapaino on (+), mutta sen suuruus on heikosti määritelty. Huomaa: Lonkat eivät ole näkyvissä, joten lantion asentoa ei tiedetä.

Kuva 3: Lateraalinen myelogrammi/CT-kuvaus. Huomaa spondylolisteesi L5-S1:ssä.

Kuvat 4 ja 5 ovat aksiaalisia myelogrammi/CT-kuvauksia L3-L4:stä (kuva 4) ja L4-L5:stä (kuva 5). Huomaa selkärangan ahtauma L4-L5:ssä.

Kuva 4

Kuva 5

Diagnoosi

Huolimatta suboptimaalisista 36-tuumaisista röntgenkuvista (kuva 2), joissa ei voida mitata lantion asentoa, sagittaalisen tasapainon vaikeusaste (+) on arvioitavissa myös PA- röntgenkuvasta (kuva 2) ja sivusuunnassa olevasta kliinisestä kuvasta (kuva 1).

Lantion retroversion laajuus, jolla yritetään kompensoida lannerangan lordoosin menetystä, voidaan nähdä lantion PA-näkymässä (samppanjalasilantio – ks. alla kuva 6).

Kuva 6

Sivusuunnassa otetussa kliinisessä kuvassa näkyy ennen kaikkea lannerangan lordoosin menetys, pakaroiden normaalin ääriviivan häviäminen ja tarve koukistaa polvia pystyasennossa tasapainon säilyttämiseksi. Kuva 7 (alla) osoittaa tämän.

Kaikki nämä tekijät osoittavat huonosti kompensoitua (+) sagittaalista tasapainoa, joka saattaa olla aliarvioitu seisten otetuissa röntgenkuvissa.

Kuva 7

Kirjaudu sisään tai rekisteröidy, jotta voit käyttää tätä tapausta kokonaisuudessaan ja osallistua keskusteluun.

Rekisteröityminen on ILMAISTA kaikille selkärangasta kiinnostuneille kliinikoille.

Ehdota hoitoa

Kertokaa, miten hoitaisitte tätä potilasta täyttämällä seuraava lyhyt kysely. Vastauksesi lisätään alla oleviin kyselytuloksiin.

Valittu hoito

Dekompressio ja fuusio T10-lantion alueella moninkertaisilla osteotomioilla ja iliacus-fiksaatiolla koronaali- ja sagittaalitasojen deformiteettien korjaamiseksi

Hoidon jälkeiset kuvat

Kuvio 8: PA- ja lateraaliset 36 tuuman seisontaröntgenkuvat 2 vuotta postoperatiivisesti osoittavat skolioosin korjautumisen ja lordoosin palautumisen. Lievä kyfoosi T10-loppupisteen yläpuolella herättää kysymyksen PJK:n riskistä ja siitä, olisiko fuusio T4:ään ollut parempi vaihtoehto. Etenemistä ei havaittu 2 vuotta leikkauksen jälkeen.

Tulokset

Kirurginen korjaus johti selkä- ja jalkakipujen, seisomatasapainon ja kävelyn sietokyvyn paranemiseen.

Kuvassa 9 (alla) huomaa lateraalinen seisoma-asento, jossa lannerangan lordoosi on palautunut, pakaroiden ääriviivat ovat palautuneet ja polvet pystytään seisomaan suorina.

Kuva 9

Postoperatiiviset HRQOL-pisteet:

ODI: 16
Selkäkipu NRS: 2/10
Jalkakipu NRS: 0/10

Tapauskeskustelu

Neurokirurgia

University of South Florida

Neurokirurgian professori
Pääl, Division of Spinal Disorders
Sonntag Chair of Spine Research

Barrow Neurological Institute

Tämä aikuisten degeneratiivisen skolioosin tapaus havainnollistaa aikuisten selkäkirurgin tavallista potilasesittelyä, joka vain yleistyy väestön ikääntyessä edelleen. Tämän tilan tuntemus ja erilaiset korjaustekniikat, joilla siihen voidaan puuttua, havainnollistetaan hienosti tässä tapausesittelyssä.

Vaikka pidämmekin parempana todellisia 36-tuumaisia seisovia kasettifilmejä, joissa reisiluunpäät näkyvät riittävästi, jotta lantion inkidenssia ja sagittaalista epätasapainoa voidaan arvioida ja rekisteröidä kunnolla, olemme tietoisia siitä, että tämä ei aina ole mahdollista jokaisen kirurgin vastaanotolla. Olemme samaa mieltä kirjoittajan kanssa siitä, että lantion retroversion aste, joka on selkeä osoitus osittain kompensoidusta epätasapainosta, voidaan arvioida sekä röntgenkuvista että potilaan asentoa kuvaavista valokuvista.

Hoitovaihtoehdoista keskusteltaessa ei tässä tapauksessa mainita minimaalisesti invasiivisia tekniikoita. Tämä saattaa olla tarkoituksellista, sillä kirjoittaja on saattanut katsoa, etteivät ne soveltuneet tähän potilaaseen. Niille, joilla on kokemusta tällaisista tekniikoista, vaihtoehtoinen lähestymistapa luetelluille täysin hyväksyttäville hoitomuodoille olisi saattanut olla hybridimenetelmä, johon sisältyisi sekä MIS- että avoimia tekniikoita.

Minimaalisesti invasiivisen menetelmän puolella tämä merkitsisi sekä monitasoisen anterolateraalisen välikehon häkkipesän asentamista (asianmukaista retraktorijärjestelmää ja neuromonitorointia käyttäen) että posteriorista perkutaanista pedikkeliruuvikiinnitystä. Näin saavutettaisiin sekä hermoelementtien epäsuora dekompressio että vankka rakenteen stabilointi.

Anterolateraalisen välirunkofuusion yhteydessä voitaisiin vapauttaa etummainen pitkittäinen ligamentti ja asettaa hyperlordoosihäkit lordoosin palauttamiseksi samalla tavalla kuin posterioristen osteotomioiden yhteydessä.

L5-S1-taso hoidettaisiin lopuksi joko avoimella/MIS TLIF:llä tai anteriorisella lannerangan välirunkofuusioilla.

Kun otetaan huomioon sagittaalisen epätasapainon aste, mielestämme kirjoittajan valitsema hoitomuoto oli kuitenkin tarkoituksenmukaisin, ja hänen postoperatiiviset röntgenkuvansa ja tuloksensa ovat ansiokkaita. Varoitamme, että MIS-tekniikoiden soveltaminen tällaisiin potilaisiin voi olla varsin haastavaa, eikä kirurgien pitäisi yrittää sitä oppimiskäyrän alkuvaiheessa.

Yksi viimeinen helmi, jonka voimme tarjota, on tarve arvioida luun laatu ennen leikkausta DEXA-kuvauksella näillä potilailla ennen kirurgista toimenpidettä. Tämä on mielestämme korvaamatonta sekä ruuvin irtoamisen estämiseksi intraoperatiivisesti että proksimaalisen liitoskyfoosin myöhäisen puhkeamisen estämiseksi.

Vaikka pidämmekin parempana todellisia 36-tuumaisia seisovia kasettifilmejä, joissa reisiluunpäät näkyvät riittävästi, jotta lantion inkidenssia ja sagittaalista epätasapainoa voidaan arvioida ja kirjata kunnolla, olemme tietoisia siitä, että tämä ei aina ole mahdollista jokaisen kirurgin vastaanotolla. Olemme samaa mieltä kirjoittajan kanssa siitä, että lantion retroversion aste, joka on selkeä osoitus osittain kompensoidusta epätasapainosta, voidaan arvioida sekä röntgenkuvista että potilaan asentoa kuvaavista valokuvista.

Anteriorinen pitkittäinen ligamentin vapautus voitaisiin suorittaa anterolateraalisen välirunkofuusion yhteydessä hyperlordoottisten häkkien sijoittamisen kanssa lordoosin palauttamiseksi samalla tavalla kuin posterioriset osteotomiat.

L5-S1-tasoa käsiteltäisiin lopuksi joko avoimella / MIS-TLIF:llä tai lannerangan etupuolisella lannerangan välisellä välirunkofuusiolla.

Tekijän valitsema hoitomuoto oli kuitenkin mielestämme sopivin sagittaalisen epätasapainon asteen huomioon ottaen, ja hänen postoperatiiviset röntgenkuvansa ja tuloksensa ovat kiitettäviä. Varoitamme, että MIS-tekniikoiden soveltaminen tällaisiin potilaisiin voi olla varsin haastavaa, eikä kirurgien pitäisi yrittää sitä oppimiskäyrän alkuvaiheessa.

Yksi viimeinen helmi, jonka voimme tarjota, on tarve arvioida luun laatu ennen leikkausta DEXA-kuvauksella näillä potilailla ennen kirurgista toimenpidettä. Tämä on mielestämme korvaamatonta sekä ruuvin irtoamisen estämiseksi intraoperatiivisesti että proksimaalisen junktionaalisen kyfoosin myöhäisen puhkeamisen estämiseksi.