HOITOVAIHTOEHDOT KROONISEEN MIGREENIIN JA MUUUN KROONISEEN PÄIVITTÄISEEN PÄIVITTÄISEEN PÄÄNSÄRKYYN
Krooniselle päivittäiselle päänsärylle on ominaista, että päänsärkyjä on esiintynyt vähintään kolmen kuukauden ajan >15 päivänä kuukaudessa, ja että ne ovat täyttäneet migreenin kriteerit vähintään >8 päivänä kuukaudessa, kun lääkkeiden liikakäyttöä ei ole tapahtunut.1 CM-diagnoosi voidaan kuitenkin varmuudella tehdä potilaalle, jolla on >15 päänsärkypäivää kuukaudessa ja jolla on aiemmin ollut migreeni. ICHD-II:n mukaan, kun CM:ään liittyy MOH, voidaan tehdä vain todennäköisen CM:n ja todennäköisen MOH:n diagnoosi, ja vasta ylikäytetyn lääkityksen lopettamisen ja päänsäryn jatkumisen jälkeen voidaan tehdä CM-diagnoosi. Käytännössä akuutin lääkityksen lopettaminen ainoana hoitotoimenpiteenä on kliinisessä käytännössä poikkeuksellisen vaikeaa. Akuuttia MO:ta esiintyy kahdella kolmasosalla CM-potilaista, ja ennaltaehkäisevien lääkkeiden käytön on osoitettu olevan tehokasta ilman akuutin lääkityksen lopettamista. Käytännöllisin lähestymistapa on aloittaa profylaktinen hoito ja minimoida akuutti lääkitys kahteen päivään viikossa.
Useimmilla CM-tautia sairastavilla on aiemmin ollut episodimainen migreeni, joka on asteittain siirtynyt kohti useammin esiintyviä päänsärkyjä; 30 %:lla siirtymä voi kuitenkin olla äkillinen. Kontrolloiduissa epidemiologisissa tutkimuksissa CM:ää edistäviksi riskitekijöiksi on todettu kohtausten tiheys (>4/kk), lihavuus (painoindeksi >30), MO, elämän stressitekijät, kuorsaus/uniapnea/nukkumishäiriöt, kofeiinin käyttö, naissukupuoli, päävammat, matala koulutustaso/sosioekonominen asema ja aiemmin esiintynyt episodinen migreeni.3 3).
CM:n hoitoon tarvitaan usein aggressiivisia lähestymistapoja, joihin kuuluu farmakologisia ja ei-farmakologisia vaihtoehtoja (kuva). Tunnistettavien laukaisevien tekijöiden välttäminen ja päivittäisten toimintojen säätely aikataulun mukaan voivat auttaa. Riskitekijöiden, kuten huonon unen, liiallisen kofeiinin saannin, liikunnan puutteen, nestehukan sekä ahdistuksen ja masennuksen, käsitteleminen ovat kaikki ei-farmakologisia alueita, jotka voivat auttaa CDH:n onnistuneessa hoidossa. Toiminnalliset kuvantamistutkimukset ovat osoittaneet, että ahdistuneisuus ja huomion kiinnittäminen kipuun voivat estää keskushermoston antinosiseptiivisiä verkostoja. Rentoutumisharjoittelu, biofeedback, stressinhallinta ja kognitiivis-behavioraalinen terapia antavat potilaille mahdollisuuden kontrolloida muutoin automaattisia fysiologisia reaktioita, jotka vaikuttavat kivun modulaatioon. Tuore satunnaistettu kontrollitutkimus, johon osallistui 203 CTTH:ta sairastavaa aikuista, osoitti, että trisyklisten masennuslääkkeiden ja stressinhallintaterapian yhdistäminen oli tehokkaampaa kuin kummankaan yhdistäminen yksinään.4 Hyvin suunnitellut tutkimukset osoittivat näiden tekniikoiden tehokkuuden, ja ne ovat saaneet suosituksen luokan A Yhdysvaltain päänsärkykonsortion suuntaviivoissa ja American Academy of Neurology Practice Parameter -käytäntöparametrissa migreenin hoidossa.5
Montaa muuta lääkettä on arvioitu eriytymättömän primaarisen CDH:n ennaltaehkäiseväksi hoidoksi, mutta ei erityisesti CM:n. Koska nämä lääkkeet ovat kuitenkin osoittaneet tehoaan episodista migreeniä sairastavilla henkilöillä ja koska CM on erittäin invalidisoiva sairaus, jonka hoitotulokset ovat usein epätyydyttäviä, olisi harkittava muita lääkevaihtoehtoja.
Gabapentiinia arvioitiin CDH:ta sairastavilla potilailla (annos 2 400 mg vuorokaudessa).11 12 viikon hoidon jälkeen neljän viikon migreenin mediaani oli 2,7 (lähtötaso 4,2) hoitoryhmässä ja 3,5 (lähtötaso 4,1) lumelääkeryhmässä (p = 0,006). Lisäksi 26 potilaalla 56:sta (46,4 %), jotka saivat vakaan annoksen 2 400 mg gabapentiinia vuorokaudessa, ja 5 potilaalla 31:stä (16,1 %), jotka saivat lumelääkettä, 4 viikon migreenin esiintyvyys väheni vähintään 50 % (p = 0,008).
Tisanidiinia arvioitiin 134 koehenkilön plasebokontrolloidussa yksilöllisessä yksinäisessä sokkotutkimuksessa CDH:n ennaltaehkäisevän hoidon liitännäislääkkeenä, ja se osoitti paremmuutta lumelääkkeeseen nähden, kun verrattiin päänsäryn kokonaisindeksiä (p = 0,008).0025), keskimääräisiä päänsärkypäiviä viikossa (p = 0,0193), vaikeita päänsärkypäiviä viikossa (p = 0,0211), keskimääräistä päänsäryn voimakkuutta (p = 0,0108), huippupäänsäryn voimakkuutta (p = 0,0020) ja keskimääräistä päänsäryn kestoa (p = 0.0127).12
Fluoksetiinia arvioitiin 64 koehenkilön kaksoissokkoutetussa lumekontrolloidussa tutkimuksessa CDH:n yhteydessä (aloitusannokset 20 mg fluoksetiinia).13 Annokset nostettiin 40 mg:aan asti potilaiden vasteen mukaan. Kolmen kuukauden kuluttua fluoksetiinihenkilöillä oli 1,57 vähemmän päänsärkypäiviä viikossa verrattuna lumelääkettä saaneisiin henkilöihin, joilla oli 1,12 päänsärkyvapaata päivää viikossa.
Amitriptyliini on kliinisissä tutkimuksissa osoitettu hyvin siedetyksi ja tehokkaaksi monoterapiana migreenin ja muiden CDH:n ennaltaehkäisyssä, viimeksi kaksoissokkoutetussa, plasebokontrolloidussa 20 viikkoa kestäneessä rinnakkaistutkimuksessa, johon oli osallistunut 317 koehenkilöä ja joka osoitti, että amitriptyliini on ylivertainen 50-100 mg:n annoksilla kahdeksan viikon kohdalla.14 Amitriptyliinin uskotaan vaikuttavan helpottamalla nociception laskevaa modulaatiota kolmoishermon ytimessä (nucleus caudalis) ja selkärangan selkäytimessä (dorsal horn) lisäämällä synaptisten amiinien määrää, tehostamalla endogeenisten opiaattireseptoreiden toimintaa ja myös rottien malleissa estämällä kortikaalista leviävää masennusta.15
Eräässä satunnaistetussa avoimessa tutkimuksessa, johon osallistui 49 CM:ää sairastavaa henkilöä, verrattiin natriumvalproaattia 750 mg/vrk topiramaattiin 75 mg/vrk.16 Kolme kuukautta satunnaistamisen jälkeen molemmissa ryhmissä todettiin merkitsevä vähennys 30 päivän päänsärkypäivien määrässä lähtötilanteeseen verrattuna (p < 0,00001) ja merkitsevä vähennys migreenin aiheuttaman toimintakyvyttömyyden arvioinnissa (Migraine Disability Assessment, MIDAS) mitattujen pistemäärien määrässä (p < 0,00001). Hyödyllisissä vaikutuksissa ei havaittu merkittäviä eroja kahden lääkkeen välillä. Seitsemänkymmentä CDH-potilasta (29:llä CM, 41:llä CTTH) tutkittiin natriumvalproaatin tehoa ja siedettävyyttä prospektiivisessa, kaksoissokkoutetussa, satunnaistetussa, lumekontrolloidussa tutkimuksessa. Natriumvalproaattia annettiin kolmen kuukauden ajan 40:lle ja lumelääkettä 30:lle koehenkilölle. Natriumvalproaatti vähensi kivun visuaalisen analogisen pistemäärän (VAS) maksimipistemäärää kivun voimakkuuden ja kivun esiintymistiheyden osalta tutkimuksen lopussa (p = 0,028 ja p = 0,000), mutta ei muuttanut yleisen kivun VAS-tasoa (p = 0,198). CM-tautia sairastavilla henkilöillä natriumvalproaattihoitoa saaneilla henkilöillä maksimaalisen kivun VAS-arvojen, yleisen kivun VAS-arvojen ja kivun esiintymistiheyttä kuvaavien parametrien havaittiin pienenevän merkittävästi (p = 0,006, p = 0,03 ja p = 0,001).17 Vaikka nämä tutkimukset viittaavat natriumvalproaatin merkitykseen CM-taudin hoidossa, suurempia satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia tarvitaan vielä.
Välttävien lääkitysyhdistelmien tehoa potilailla, jotka eivät reagoi optimaalisesti yhteen lääkitykseen, ei ole toistaiseksi osoitettu lumekontrolloiduissa tutkimuksissa, vaikka avoimet tutkimukset ja kliininen vaikutelma ovatkin antaneet viitteitä siitä, että valikoiduilla potilailla yhdistelmähoito voi olla tehokasta.
MMM:ää sairastavien potilaiden sairaalahoito on varattu niille potilaille, jotka eivät onnistu avohoitohoidossa, jotka käyttävät liikaa huomattavia määriä opioideja tai butalbitaalipitoisia kivunlievityslääkkeitä, ja niille, joilla on merkittävä lääketieteellinen tai psykiatrinen liitännäisoireisto.