Angiotensiiniä konvertoivan entsyymin (ACE) estäjät ovat vakiintunut lääkitysluokka, jota käytetään monien sairauksien, kuten verenpainetaudin, kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan ja diabetesta sairastavien potilaiden munuaisten suojelemiseksi, hoidossa. Käyttöaiheesta riippumatta riski seerumin kaliumpitoisuuden (K+) noususta (eli hyperkalemia, joka määritellään seerumin K+-arvona >5,0 mEq/L) on hyvin tunnettu sivuvaikutus. Itse asiassa ACE:n estäjän aiheuttamaan hyperkalemiaan on liittynyt 10-38 % sairaalahoitojaksoista, joista 10 %:lle se kehittyy vuoden kuluessa lääkkeen käyttöönotosta.1-3

Normaalisti reniini vapautuu juxtaglomerulaarisoluista vastauksena afferentin perfuusiopaineen muutokseen munuaisten glomeruluksessa. Reniini erittyy normaalisti myös vasteena matalille natriumpitoisuuksille munuaistubulusfiltraatissa macula densassa. Reniinin määrä lisääntyy sympaattisen aktiivisuuden lisääntyessä.4,5 Reniini helpottaa angiotensiinigeenin muuntumista angiotensiini I:ksi (ATI). Sen jälkeen ACE voi muuntaa ATI:n angiotensiini II:ksi (ATII), jota esiintyy keuhkojen limakalvon endoteelisoluissa. Tässä vaiheessa ATII siirtyy lisämunuaiseen (erityisesti lisämunuaiskuoren zonaglomerulosaan) ja sitoutuu AT-reseptoreihin. Sitoutuminen aiheuttaa aldosteronin synteesin lisääntymisen edistämällä kolesterolin siirtymistä mitokondrioihin, joissa se muuttuu pregnenoloniksi.5 Pregnenoloni muuttuu sitten useiden reaktioiden kautta kortikosteroniksi, joka metaboloituu aldosteronisyntaasin avulla aldosteroniksi.5-7.

Uudenmuodostunut aldosteroni kulkeutuu tämän jälkeen distaaliseen munuaiskeräimeen, jossa se lopulta lisää natriumin (Na+) ja veden takaisinimeytymistä K+:n kustannuksella plasman tilavuuden ja verenpaineen lisäämiseksi.5 Aldosteroni saa aikaan tämän vaikutuksen lisäämällä useiden entsyymien geeniekspressiota ja saatavuutta. Ensimmäinen näistä on Na+ -ionipermeaasientsyymi, joka sallii suuremman määrän natriumioneja kulkea lumenista munuaistubulussolun sisälle. Seuraavaksi munuaistubulussolun peritubulaaripuolella on Na+/K+ATPaasi, joka siirtää lisääntyneen sytosolisen Na+:n peritubulaariseen nesteeseen, mikä johtaa solunsisäisen elektronegatiivisuuden alenemiseen. Lopuksi mitokondrioiden sitraattisyntaasiaktiivisuus lisääntyy, jotta voidaan lisätä käytettävissä olevienATP:iden määrää, jotta Na+/K+ATPaasiaktiivisuuden lisääntyminen munuaistubulussolun peritubulaarisella puolella voi toimia polttoaineena. 8-10 Farmakologisesti ACE:n estäjät estävät ATI:n muuntumisen ATII:ksi ja vähentävät siten aldosteronin tuotantoa ja vapautumista lisämunuaiskuoresta.11 Tämä johtaa Na+:n ja veden takaisinimeytymisen vähenemiseen ja mahdollistaa kaliumin pidättymisen.11

Tämä kliinisesti merkityksellinen haittavaikutus ilmenee todennäköisimmin potilailla, joilla on krooninen munuaissairaus, joilla on jokin liitännäissairaus, joka lisää elektrolyyttihäiriöiden riskiä, jotka käyttävät K+:aa säästäviä diureetteja, jotka käyttävät K+-valmisteita tai jotka käyttävät K+:aa sisältäviä suolankorvikkeita.11,12 Kaiken kaikkiaan kliinisissä tutkimuksissa arvioitujen ACE:n estäjiin liittyvien lääkkeiden käytön keskeyttämisprosentti on hyvin alhainen, tai se ei ole sidoksissa seerumin K+ -pitoisuuksiksi määritettyihin seerumin K+ -pitoisuuksiksi määritettyjen pitoisuuksien muutoksiin.13 Suurin huolenaihe hyperkalemiaa sairastavilla potilailla on pahanlaatuisten kammioperäisten rytmihäiriöiden lisääntynyt riski, joka voi johtaa kuolemaan.14 Tästä syystä kaikille hyperkalemiaa sairastaville potilaille on tehtävä EKG, vaikka he eivät olisikaan oireettomia (eli heillä on positiivisia systeemisiä oireita, joihin liittyy EKG-muutoksia, kuten T-aaltojen piikkiä).

  1. Acker CG, Johnson JP, Palevsky PM et al. Hyperkalemia inhospitalized patients: causes, adequacy of treatment, and results of anattempt to improve physician compliance with published guidelines. Arch Intern Med 1998;158:917-24.
  2. Rimmer JM, Horn JF, Gennari FJ. Hyperkalemia lääkehoidon komplikaationa. Arch Intern Med 1987;147:867-9.
  3. Schweda F, Kurtz A. Reniinin vapautumisen solumekanismi. Acta Physiol Scand 2004;181:383-90.
  4. Reardon LC, Macpherson DS. Hyperkalemia avohoitopotilailla, jotka käyttävätangiotensiinikonvertaasientsyymin estäjiä. Kuinka paljon meidän pitäisi olla huolissamme? Arch Intern Med 1998;158:26-32.
  5. Guyton AC, Hall JE eds. Unit V: The Body Fluids and Kidneys. In: Textbook of Medical Physiology. 11. painos. Elsevier. Philadelphia, PA. 2005.
  6. Leiberman M, Marks AD eds. Mark’s Basic Medical Biochemistry A Clinical Approach. 3rd Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. 2009.
  7. Pratt JH, Rothrock JK, Dominguez JH. Todisteet siitä, että angiotensiini-II ja kalium yhteistyössä lisäävät sytosolista kalsiumia ja stimuloivat aldosteronin eritystä. Endocrinology 1989;125:2463-9.
  8. Garty H. Aldosteronin vaikutusmekanismit tiiviissä epiteelissä. J Membr Biol 1986;90:193-205.
  9. Verrey F, Schaerer E, Zoerkler P ym. aldosteronin säätelyNa+,K+-ATPaasi mRNA:n, proteiinisynteesin ja natriumin kuljetuksen suhteen viljellyissä munuaissoluissa. J Cell Biol 1987;104:1231-7.
  10. Laplace JR, Husted RF, Stokes JB. Soluvasteet steroideille rotan keräyskanavan solujen Na+-kuljetuksen tehostamisessa viljelyssä. Glukokortikoidi- ja mineralokortikoidihormonien välinen ero. JClin Invest 1992;90:1370-8.
  11. Palmer BF. Tereniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän estäjien aiheuttaman hyperkalemian hallinta. N Engl J Med 2004;351:585-92.
  12. Ray K, Dorman S, Watson R. Vakava hyperkalemia, joka johtuu suolan korvikkeiden ja ACE:n estäjien samanaikaisesta käytöstä verenpainetaudissa: mahdollisesti hengenvaarallinen yhteisvaikutus. J Hum Hypertens 1999;13:717-20.
  13. HOPE-tutkijat. Angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjän, ramipriilin, vaikutukset sydän- ja verisuonitapahtumiin suuren riskin potilailla. N Engl J Med 2000; 342:145-153.
  14. Pongpaew C, Songkhla RN, Kozam RL. Spironolaktonin aiheuttama hyperkalemian aiheuttama sydämen rytmihäiriö. Chest 1973;63:1023-5.

By: adminPosted on

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.