Dominios de salud de las poblaciones vulnerables
Los dominios de salud de las poblaciones vulnerables pueden dividirse en 3 categorías: física, psicológica y social.4 Entre las personas con necesidades físicas se encuentran las madres y los bebés de alto riesgo, los enfermos crónicos y los discapacitados, y las personas que viven con el VIH/síndrome de inmunodeficiencia adquirida.4 Entre las afecciones médicas crónicas se encuentran las enfermedades respiratorias, la diabetes, la hipertensión, la dislipidemia y las enfermedades cardíacas. El 87% de las personas de 65 años o más padecen una o más enfermedades crónicas, y el 67% de esta población padece dos o más enfermedades crónicas.9
En el ámbito psicológico, las poblaciones vulnerables incluyen a las personas con enfermedades mentales crónicas, como la esquizofrenia, el trastorno bipolar, la depresión grave y el trastorno por déficit de atención/hiperactividad, así como a las personas con antecedentes de abuso de alcohol y/o sustancias y a las que tienen tendencias suicidas o son propensas a quedarse sin hogar.4
En el ámbito social, las poblaciones vulnerables incluyen a quienes viven en familias maltratadas, a los sin techo, a los inmigrantes y a los refugiados.4
Las necesidades de estas poblaciones son graves, debilitantes y vitales, ya que la mala salud en una dimensión se ve probablemente agravada por la mala salud en otras. Las personas con múltiples problemas también se enfrentan a comorbilidades más significativas y a riesgos acumulativos de su enfermedad que las que experimentan una sola enfermedad.4
En general, las mujeres no blancas de 45 a 64 años de edad que están desempleadas y sin seguro, con menores ingresos y niveles de educación, tienden a reportar el peor estado de salud.2
La necesidad de centrarse en las poblaciones vulnerables
Aunque las necesidades de las poblaciones médicamente vulnerables son graves, a menudo son debilitantes o ponen en peligro la vida, y requieren servicios médicos y no médicos extensos e intensivos, estas necesidades tienden a ser subestimadas.4
Las disposiciones actuales de financiación y prestación de servicios no están satisfaciendo las necesidades de estas poblaciones vulnerables. Por ejemplo, el número de pacientes no asegurados menores de 65 años aumentó en casi 6 millones entre 2000 y 2004, siendo el mayor crecimiento el de los pobres (46%) o casi pobres (22%).10 En esta población, aproximadamente entre el 35% y el 45% tienen al menos una enfermedad crónica. Más de la mitad (58%) de los que padecen una enfermedad crónica sin seguro informan de que no compraron un medicamento recetado en 2003 debido al coste, en comparación con el 39% de los que tienen un seguro financiado con fondos públicos y el 34% de los que tienen un seguro privado.11
El número de estas poblaciones vulnerables está aumentando, no sólo a medida que crecen las filas de los no asegurados, sino también a medida que la población envejece. Por ejemplo, el número de personas con enfermedades crónicas ha pasado de 125 millones en 2000 a 133 millones en 2005. Esta cifra sigue aumentando a medida que la generación del baby boom envejece. En 2010, se espera que 141 millones de estadounidenses padezcan una o más enfermedades crónicas, con un aumento general de 171 millones de personas (37%) en 2030 (Figura 1).12
Las enfermedades crónicas son significativamente más frecuentes entre las poblaciones de bajos ingresos y otras poblaciones desfavorecidas. Además, el impacto de estas enfermedades es más grave entre los desempleados, los no asegurados y los menos educados. Por ejemplo, los pacientes con una enfermedad crónica que tienen un nivel de estudios inferior al de la enseñanza secundaria tienen 3 veces más probabilidades de manifestar un mal estado de salud que los que padecen la misma enfermedad y tienen un título universitario.2
Dado el creciente número de poblaciones vulnerables con una o más enfermedades crónicas, los responsables políticos están cada vez más preocupados por cómo hacer frente a las exigencias que esta población plantea a los sistemas de atención sanitaria.4,9
Factores de vulnerabilidad
Shi y Stevens evaluaron los datos de 32.374 adultos de la Encuesta Nacional de Salud del año 2000 e identificaron 3 factores de riesgo para el mal acceso a la atención sanitaria: bajos ingresos, falta de seguro médico y falta de atención regular. Descubrieron que los que no tenían seguro eran 7 veces (odds ratio , 7,33; intervalo de confianza, 6,24-8,62) menos propensos a recibir la atención sanitaria que necesitaban y 4,5 veces (OR, 4,55; IC, 3,81-5,45) más propensos a no surtir una receta. Mientras tanto, los adultos con bajos ingresos tenían más probabilidades de retrasar o no recibir la atención médica, dental y mental necesaria y de no surtir las recetas.13
En general, los investigadores descubrieron que aproximadamente 1 de cada 5 adultos estadounidenses tiene múltiples factores de riesgo de necesidades sanitarias insatisfechas, lo que crea una diferencia de hasta 5 veces en las tasas de estas necesidades insatisfechas, como el retraso de la atención médica entre aquellos con el mayor número de factores de riesgo y aquellos con el menor. Como señalaron Shi y Stevens, «los bajos ingresos, la ausencia de cobertura de seguro médico y la falta de una fuente regular de atención son factores de riesgo estrechamente relacionados que se refuerzan mutuamente para influir en la probabilidad de tener una necesidad sanitaria insatisfecha debido al coste».
Poblaciones vulnerables y afecciones crónicas
Como ya se ha señalado, una característica clave que identifica a las poblaciones vulnerables es la presencia de una o más enfermedades crónicas. Aunque algunas enfermedades crónicas, como la dislipidemia, pueden no ser actualmente incapacitantes para el paciente, tienen efectos potencialmente incapacitantes en el futuro. Además, aunque algunas personas con enfermedades crónicas llevan una vida plena, productiva y gratificante, otras viven aisladas, deprimidas y con dolor físico como consecuencia de su enfermedad.14
Atención ambulatoria. Las enfermedades crónicas más comunes entre los mayores de 65 años son la hipertensión, la artritis, las enfermedades cardíacas y los trastornos oculares. Entre las personas de 18 a 64 años, las afecciones crónicas más comunes son la hipertensión, las enfermedades respiratorias, la artritis y las enfermedades mentales.9 Estados Unidos gasta desproporcionadamente más en atención sanitaria para las personas con enfermedades crónicas que para las que no las padecen. No es de extrañar que los individuos con una enfermedad crónica tengan el doble de probabilidades de declarar que tienen «días de mala salud» que los que no tienen una enfermedad crónica.2 En total, el 83% del gasto sanitario de EE.UU. corresponde al 48% de la población no institucionalizada con una o más enfermedades crónicas.9 Cualquier avance incremental que se consiga con una intervención ambulatoria que mejore los resultados puede tener un impacto significativo en los costes sanitarios.
Impacto de la cobertura. Si se compara a los asegurados con los que no tienen cobertura sanitaria, el coste de la asistencia sanitaria es desproporcionadamente mayor para los no asegurados. Mientras que el 74% del gasto de los seguros médicos privados se atribuye al 45% de las personas con enfermedades crónicas, el 72% de todo el gasto sanitario de los no asegurados se atribuye al 31% de los pacientes con enfermedades crónicas, y el 83% del gasto de Medicaid se atribuye al 40% de los beneficiarios no institucionalizados con enfermedades crónicas.9 Además, aunque la mayoría de las personas con enfermedades crónicas tienen un seguro médico (principalmente debido a la cobertura pública), el aumento de sus gastos de bolsillo ejerce una presión significativa sobre la capacidad de pago de la asistencia sanitaria. Aunque el 45% de los pacientes realiza pagos graduales a lo largo del tiempo, el 16% pide prestado de su fondo de jubilación, el 11% toma fondos del fondo educativo de sus hijos y el 8% se declara en quiebra.9
Enfermedad comórbida. Los pacientes con múltiples enfermedades crónicas tienen un mayor riesgo de hospitalización y requieren más recetas. Como se ve en la Figura 2, los que tienen 3 enfermedades crónicas rellenan una media de 25,4 recetas al año,9 lo que se traduce en más gastos de bolsillo. En general, el gasto de bolsillo anual medio en atención sanitaria de las personas con una o más enfermedades crónicas es de 827 dólares, en comparación con los 505 dólares anuales de gasto de bolsillo de todos los estadounidenses. La mayor parte de los gastos de bolsillo de los pacientes con enfermedades crónicas corresponde a los medicamentos recetados, mientras que los pacientes sin enfermedades crónicas son los que más gastan en atención dental.9 Los pacientes de 65 años o más con 3 o más enfermedades crónicas gastan unos 650 dólares al año en medicamentos, en comparación con los 110 dólares de los que no tienen ninguna enfermedad crónica y los 225 dólares de los que sólo tienen una. Por su parte, los pacientes menores de 65 años con 3 enfermedades crónicas gastan casi 450 dólares al año en medicamentos, frente a los menos de 50 dólares de los que no tienen ninguna y los 110 dólares de los que tienen una.15 La figura 3 muestra el gasto sanitario total de bolsillo en función del número de enfermedades crónicas.
Los empresarios y la cobertura sanitaria de las enfermedades crónicas
Los empleados con enfermedades crónicas, o los que tienen un familiar cercano con una o más enfermedades crónicas, ejercen una enorme presión sobre los empresarios, cuyo impacto va más allá de los costes médicos directos. En comparación con la población general, la disminución de la productividad derivada del absentismo laboral necesario para atender a los enfermos crónicos es un coste directo para los empresarios. Como se observa en la tabla, los enfermos crónicos tienen el doble de probabilidades que la población general de declarar días de mala salud. Casi uno de cada cuatro pacientes con enfermedad coronaria declara 20 o más de estos días de mala salud, al igual que el 22% de los pacientes con diabetes y el 21% de los pacientes con depresión.2 Esto afecta a los costes de las empresas relacionados con el absentismo laboral.
También afecta a los costes de las empresas relacionados con el presentismo laboral, que se define como el impacto de una condición de salud en el rendimiento laboral.16 Por ejemplo, alguien con depresión puede ir a trabajar, pero logra poco debido a su enfermedad. Existen pruebas de que el presentismo puede estar infradeclarado y puede representar un porcentaje mayor de los costes laborales indirectos generales de las enfermedades médicas de lo que se pensaba.17
Collins et al, que realizaron una encuesta de salud en línea a 7.797 trabajadores de Dow Chemical entre julio y septiembre de 2002, descubrieron que, aunque el absentismo durante el periodo de recuerdo de 4 semanas variaba según la enfermedad crónica de 0,9 a 5,9 horas, el deterioro del trabajo variaba de un 17,8% a un 36,4% de reducción de la capacidad de funcionamiento. El mayor número de ausencias y de impedimentos laborales procedía de quienes declaraban padecer depresión, ansiedad o trastornos emocionales (36,4%) o trastornos respiratorios (23,8%). Además, cuantas más afecciones crónicas, mayor era el número de ausencias y el nivel de deterioro laboral.16
Los costes del presentismo se consideran ahora el mayor componente de los costes de las empresas por afecciones crónicas, incluso mayores que los costes médicos directos. Por ejemplo, en promedio (en dólares de 2002), los investigadores estimaron que el presentismo le costaba a Dow Chemical 6721 dólares por empleado, o el 6,8% de sus costes laborales totales en toda su plantilla de EE.UU.16
Conclusión
Las poblaciones vulnerables, definidas como aquellas que corren un mayor riesgo de tener un mal estado de salud y un mal acceso a la atención sanitaria, experimentan importantes disparidades en cuanto a la esperanza de vida, el acceso y el uso de los servicios sanitarios, la morbilidad y la mortalidad. Sus necesidades sanitarias son complejas y se entrecruzan con las condiciones sociales y económicas que padecen. También es probable que esta población padezca una o más enfermedades físicas y/o mentales.
Como muchos pacientes se enfrentan a enfermedades crónicas, no sólo cuestan a las aseguradoras sanitarias privadas y públicas una cantidad desproporcionada de dinero para la atención sanitaria, sino que también repercuten en los empleadores por el aumento de las tasas de absentismo y presentismo. Se prevé que el número de pacientes con enfermedades crónicas aumente en un 37% en los próximos 24 años,12 lo que supone una importante presión para los sistemas sanitarios existentes, sobre todo porque el estado de esta población se ve agravado por los factores de riesgo sociales y económicos existentes.
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3. Agency for Healthcare Research and Quality. Disparidades en la atención sanitaria en zonas rurales: resultados seleccionados del informe nacional de disparidades en la atención sanitaria de 2004. Disponible en: http://www.ahrq.gov/research/ruraldisp/rura ldispar.htm. Consultado el 4 de agosto de 2006.
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