Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) son una clase de medicamentos bien establecida que se utilizan en el tratamiento de muchas afecciones, como la hipertensión, la insuficiencia cardíaca congestiva y la protección renal en pacientes con diabetes, por citar algunas. Independientemente de la indicación, el riesgo de aumentar los niveles de potasio (K+) en suero (es decir, la hipercalemia definida por un K+ sérico >5,0 mEq/L) es un efecto secundario bien conocido. De hecho, la hiperpotasemia inducida por los inhibidores de la ECA se ha asociado a entre el 10 y el 38% de los ingresos hospitalarios, el 10% de los cuales la desarrollan en el plazo de un año desde su inicio.1-3

Normalmente, la renina es liberada por las células yuxtaglomerulares en respuesta a un cambio en la presión de perfusión aferente dentro del glomérulo del riñón. La renina también se secreta normalmente en respuesta a las bajas concentraciones de sodio en el filtrado tubular renal en la mácula densa. Por último, se produce un aumento de la renina con un incremento de la actividad simpática.4,5 La renina facilita la conversión del angiotensinógeno en angiotensina I (ATI). A continuación, la ATI puede ser convertida en angiotensina II (ATII) por la ECA, que se encuentra en las células endoteliales que recubren el pulmón. Es en este punto donde la ATII se dirigirá a la glándula suprarrenal (concretamente en la zonaglomerulosa de la corteza suprarrenal) y se unirá a los receptores de AT. Esta unión provocará un aumento de la síntesis de aldosterona al promover el movimiento del colesterol hacia las mitocondrias, donde se convierte en pregnenolona.5 A través de una serie de reacciones, la pregnenolona se convierte en corticosterona, que a su vez es metabolizada en aldosterona por la aldosteronosintasa.5-7

La aldosterona recién formada se desplaza hasta el túbulo contorneado renal distal, donde finalmente aumenta la reabsorción de sodio (Na+) y agua a expensas del K+ con el fin de aumentar el volumen plasmático y la presión arterial.5 La aldosterona produce este efecto al aumentar la expresión genética y la disponibilidad de varias enzimas. La primera de ellas es la enzima permeasa de iones de Na+, que permitirá que un mayor número de iones de sodio crucen desde el lumen hasta el interior de la célula tubular renal. La siguiente es la Na+/K+ATPasa en el lado peritubular de la célula tubular renal, que actúa para transferir el aumento de Na+ citosólico al líquido peritubular, lo que provoca una disminución de la electronegatividad intracelular. Por último, se produce un aumento de la actividad de la sintasa de citrato dentro de las mitocondrias con el fin de aumentar el número de ATP disponible para alimentar el aumento de la actividad de la Na+/K+ATPasa en el lado peritubular de la célula tubular renal.8-10 Desde el punto de vista farmacológico, los inhibidores de la ECA impiden la conversión de ATI en ATII, con lo que disminuyen la producción y la liberación de aldosterona de la corteza suprarrenal.11 Esto da lugar a una reducción general de la reabsorción de Na+ y agua y permite la retención de potasio.11

Este efecto adverso clínicamente relevante es más probable que se produzca en pacientes que padecen una enfermedad renal crónica, tienen una afección comórbida que aumenta el riesgo de anomalías electrolíticas, utilizan diuréticos ahorradores de K+, usan suplementos de K+ o utilizan sustitutos de la sal que contienen K+.11,12 En general, la tasa de interrupción de los inhibidores de la ECA evaluada en los ensayos clínicos es muy baja o no está relacionada con los cambios en los niveles séricos de K+.13 La mayor preocupación en los pacientes que desarrollan hiperpotasemia es el aumento del riesgo de arritmias ventriculares malignas que pueden conducir a la muerte.14 Por este motivo, todos los pacientes con hiperpotasemia deben someterse a un ECG, incluso si no son sintomáticos (es decir, si experimentan síntomas sistémicos positivos que incluyen cambios en el ECG, como picos de ondas T).

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