Bloqueo del plexo cervical guiado por ultrasonidos

Thomas F. Bendtsen, Sherif Abbas y Vincent Chan

FACTS

• Indicación: endarterectomía carotídea, cirugía superficial del cuello (Figura 1)
• Posición del transductor: transversal sobre el punto medio del músculo esternocleidomastoideo (borde posterior)
• Objetivo: Extensión del anestésico local alrededor del plexo cervical superficial o profundo al músculo esternocleidomastoideo
• Anestésico local: 5-15 mL

CONSIDERACIONES GENERALES

El objetivo de la técnica guiada por ultrasonidos (US) de bloqueo del nervio del plexo cervical superficial es depositar el anestésico local en las proximidades de las ramas sensoriales de las raíces nerviosas C2, C3 y C4 (Figuras 2 y 3). Las ventajas sobre la técnica basada en puntos de referencia incluyen la capacidad de visualizar la propagación del anestésico local en el plano correcto, lo que aumenta la tasa de éxito, y evitar una inserción de la aguja demasiado profunda y la punción inadvertida de las estructuras vecinas.

Se han descrito bien los bloqueos nerviosos del plexo cervical superficial y profundo guiados por US. El bloqueo del plexo cervical profundo es un bloqueo nervioso avanzado con un riesgo de complicaciones potencialmente graves, como la inyección intratecal o la inyección en la arteria vertebral. Por esta razón, nos centraremos principalmente en la técnica de bloqueo del plexo cervical superficial. Es más sencilla, más segura y, para la mayoría de las indicaciones, es igual de adecuada que el bloqueo del plexo cervical profundo. Es necesario conocer los planos fasciales del cuello y la localización de cada uno de estos bloqueos nerviosos (Figura 2). Para el bloqueo nervioso del plexo cervical superficial, el anestésico local se inyecta superficialmente en la fascia cervical profunda. Para el bloqueo del nervio del plexo cervical superficial (intermedio), la inyección se realiza entre la capa inversa de la fascia cervical profunda y la fascia prevertebral, mientras que para el bloqueo del nervio del plexo cervical profundo, el anestésico local se deposita profundamente en la fascia prevertebral.

ANATOMÍA DEL PLEJO CERVICAL

El músculo esternocleidomastoideo (MEC) forma un «techo» sobre los nervios del plexo cervical superficial (C2-4) (véase la figura 2). Las raíces se combinan para formar las cuatro ramas terminales (el occipital menor, el auricular mayor, el cervical transversal y el supraclavicular) y salen por detrás del borde posterior del MEC (figuras 3, 4 y 5). El plexo puede visualizarse como una pequeña colección de nódulos hipoecoicos (aspecto de panal o estructuras ovaladas hipoecoicas) inmediatamente profundos o laterales al borde posterior del MEC (véase la figura 5), pero esto no siempre es evidente.
Ocasionalmente, el nervio auricular mayor se visualiza en la superficie del MEC como una estructura pequeña, redonda e hipoecoica. El MEC está separado del plexo braquial y de los músculos escalenos por la fascia prevertebral, que puede verse como una estructura lineal hiperecoica. El plexo cervical se encuentra posterior al MEC e inmediatamente superficial a la fascia prevertebral que recubre el surco interescalénico (véase la figura 5). En sentido estricto, la técnica que describimos, con una inyección entre la capa inversa de la fascia cervical profunda y la fascia prevertebral, es por tanto un bloqueo nervioso del plexo cervical intermedio.

DISTRIBUCIÓN DE LA ANESTESIA

El bloqueo del nervio del plexo cervical superficial da lugar a la anestesia de la piel del cuello anterolateral y de las zonas anteauricular y retroauricular, así como de la piel suprayacente e inmediatamente inferior a la clavícula en la pared torácica Figuras 1 y 6). Los nervios mentales, infraorbitarios y supraorbitarios son ramas del nervio trigémino y no se bloquean con el bloqueo del plexo nervioso cervical.

El equipo necesario para un bloqueo del nervio del plexo cervical incluye lo siguiente:
– Ecógrafo con un transductor lineal (8-18 MHz), funda estéril y gel
– Bandeja de bloqueo nervioso estándar
– Una jeringa de 10 mL con anestésico local
– Una aguja de 5 cm, de calibre 23 a 25 unida a un tubo de extensión de bajo volumen
– Guantes estériles

MARCAS DEL PATIENTE Y POSICIÓN DEL PACIENTE

Cualquier posición del paciente que permita una colocación cómoda del transductor de ultrasonidos y el avance de la aguja es adecuada. Este bloqueo nervioso suele realizarse en posición supina o semisentada, con la cabeza ligeramente apartada del lado que se va a bloquear para facilitar el acceso del operador (Figura 7). El cuello y la parte superior del tórax del paciente deben estar expuestos para poder evaluar la longitud relativa y la posición del MEC. El borde posterior del MEC puede ser difícil de localizar, especialmente en pacientes obesos. Pedir al paciente que levante la cabeza de la cama puede facilitar la palpación del borde posterior del MEC.

Objetivo

El objetivo de este bloqueo nervioso es situar la punta de la aguja en la capa fascial por debajo del MEC adyacente al plexo cervical, que está contenido dentro del espacio tisular entre la fascia cervical y la vaina posterior del MEC. Si los elementos del plexo cervical no se visualizan fácilmente, el anestésico local puede depositarse en el plano inmediatamente profundo al MEC y a la capa inversa superficial de la fascia cervical profunda y superficial a la fascia prevertebral. Un volumen de 5-10 mL de anestésico local suele ser suficiente.

TECHNIQUE

Con el paciente en la posición adecuada, se desinfecta la piel y se coloca el transductor en la parte lateral del cuello, superando el MEC a la altura de su punto medio (aproximadamente el nivel del cartílago cricoides).

Una vez identificado el MEC, se desplaza el transductor hacia atrás hasta que el borde posterior cónico se sitúe en el centro de la pantalla. En este punto, se debe intentar identificar el plexo braquial y/o el surco interescalénico entre los músculos escaleno anterior y medio. El plexo cervical es visible como una pequeña colección de nódulos hipoecoicos (aspecto de panal) inmediatamente superficiales a la fascia prevertebral que recubre el surco interescalénico (véanse las figuras 2 y 5).
Una vez identificado el plexo, se pasa la aguja a través de la piel, el platisma y la capa inversa de la fascia cervical profunda, y se coloca la punta junto al plexo (figura 8). Debido a la posición relativamente superficial de la diana, pueden utilizarse enfoques tanto en el plano (desde los lados medial o lateral) como fuera del plano. Tras una aspiración negativa, se inyectan 1-2 ml de anestesia local para confirmar el lugar de inyección adecuado. El resto del anestésico local (5-15 mL) se administra para envolver el plexo (Figura 9).

Si no se visualiza el plexo, puede utilizarse un abordaje alternativo subesternocleidomastoideo. En este caso, la aguja se pasa por detrás del MEC, y la punta se dirige a situarse en el espacio entre el MEC y la fascia prevertebral, cerca del borde posterior del MEC (Figuras 7b, 10 y 11). Se administra el anestésico local (5-15 mL) y debe visualizarse en capas entre el MEC y la fascia prevertebral subyacente (Figura 12). Si la inyección de anestésico local no parece dar lugar a una propagación adecuada, puede ser necesario reposicionar la aguja y aplicar más inyecciones. Dado que el plexo cervical está formado por nervios puramente sensoriales, no suelen ser necesarias altas concentraciones de anestésico local; la ropivacaína al 0,25-0,5%, la bupivacaína al 0,25% o la lidocaína al 1% son suficientes

TIPS

La visualización del plexo no es necesaria para realizar este bloqueo nervioso porque el plexo puede no ser siempre fácilmente aparente. La administración de 10 mL de anestésico local en la profundidad del MEC proporciona un bloqueo nervioso fiable sin necesidad de confirmar la posición del plexo.

Bloqueo del plexo cervical

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