Beskrivelse
Det kliniske interview er den mest almindelige metode til at indhente en sundhedsanamnese. Når en person eller en udpeget repræsentant kan kommunikere effektivt, er det kliniske interview en værdifuld metode til at indhente oplysninger.
De oplysninger, der indgår i helbredshistorien, kan indhentes fra en persons tidligere optegnelser, personen selv eller i nogle tilfælde fra betydningsfulde andre eller plejere. Dybden og længden af anamneseprocessen påvirkes af faktorer som f.eks. formålet med besøget, hvor presserende klagen eller tilstanden er, personens vilje eller evne til at bidrage med oplysninger og det miljø, hvori oplysningerne søges indhentet. Når omstændighederne tillader det, kan en anamnese være holistisk og omfattende, men til tider er det kun muligt at foretage en overfladisk gennemgang af de mest relevante kendsgerninger. I tilfælde, hvor det er nødvendigt at forkorte anamneseindsamlingen, fokuserer anamnesen på en persons medicinske erfaringer.
Sundhedshistorier kan organiseres på en række forskellige måder. Ofte vil en organisation som f.eks. et hospital eller en klinik stille en formular, en skabelon eller en computerdatabase til rådighed, der tjener som vejledning og dokumentationsværktøj for anamnesen. Generelt er det første aspekt, der dækkes af anamnesen, identifikationsdata.
Identificerende eller grundlæggende demografiske data omfatter fakta som f.eks:
- navn
- køn
- alder
- fødselsdato
- erhverv
- familiestruktur eller boligforhold
- henvisningskilde
Når de grundlæggende identifikationsdata er indsamlet, behandler anamnesen årsagen til det aktuelle besøg i udvidet detalje. Årsagen til besøget betegnes undertiden som hovedklagen eller den aktuelle klage. Når årsagen til besøget er fastslået, anmodes der om yderligere data ved at bede om detaljer, der giver et mere fuldstændigt billede af den aktuelle kliniske situation. I tilfælde af smerter bør der f.eks. registreres aspekter som beliggenhed, varighed, intensitet, udløsende faktorer, forværrende faktorer, lindrende faktorer og tilknyttede symptomer. Det fuldstændige billede eller den historie, der ledsager hovedlidelsen, kaldes ofte den nuværende sygehistorie (HPI).
Gennemgang af systemer er en nyttig metode til at indsamle medicinske oplysninger på en ordentlig måde. Denne gennemgang består af en række spørgsmål om personens nuværende og tidligere medicinske erfaringer. Den går normalt fra generelle til specifikke oplysninger. En grundig registrering af relevante datoer er vigtig for at fastslå relevansen af tidligere sygdomme eller begivenheder i forhold til den aktuelle tilstand. En gennemgang af systemer følger typisk en rækkefølge fra hoved til tå.
Navnene på kategorierne i gennemgangen af systemer kan variere, men består generelt af variationer på følgende liste:
- hoved, øjne, ører, næse, hals (HEENT)
- kardiovaskulær
- respiratorisk
- gastrointestinal
- genitourinær
- integumentær (hud)
- muskuloskeletalt, herunder led
- endokrin
- nervesystem, herunder både centrale og perifere komponenter
- mental, herunder psykiatriske spørgsmål
Tidligere og nuværende sygehistorie omfatter oplysninger om medicin, som personen tager, samt allergier, sygdom, hospitalsindlæggelser, procedurer, graviditeter, miljøfaktorer som f.eks. eksponering for kemikalier, toksiner eller kræftfremkaldende stoffer og sundhedsopretholdende vaner som f.eks. selvundersøgelse af bryster eller testikler eller vaccinationer.
Et eksempel på en række spørgsmål kunne omfatte følgende:
- Hvordan har dine ører det?
- Har du problemer med at høre?
- Har du nogensinde haft problemer med dine ører eller med din hørelse?
Hvis en person angiver en historie med høreproblemer, vil dette medføre yderligere spørgsmål om medicin, operationer, procedurer eller tilknyttede problemer i forbindelse med den nuværende eller tidligere tilstand.
Ud over identifikationsdata, hovedklager og gennemgang af systemer omfatter en omfattende helbredshistorie også faktorer som f.eks. en persons familie og sociale liv, familiens medicinske historie, mentale eller følelsesmæssige sygdomme eller stressorer, skadelige eller gavnlige vaner som rygning eller motion , og aspekter af kultur, seksualitet og spiritualitet, der er relevante for den enkelte person. Klinikerne tilpasser også deres interviewstil til de interviewede personers alder, kultur, uddannelsesniveau og holdninger.