Hvorfor spredes nogle medicinske innovationer langsomt? Lad mig minde Dem om den første offentlige demonstration af anæstesi i Boston med “Letheon”. Opdagelsen af en “ufølsomhed produceret ved indånding” blev offentliggjort i Boston Medical and Surgical Journal i 1846 . Ether blev identificeret som hovedingrediensen i denne mirakuløse gas, der formidlede bedøvende virkninger. Selv uden e-mail, sociale medier eller andre moderne kommunikationsmetoder spredte denne innovative observation sig hurtigt over hele verden og blev kun få uger senere anvendt af kirurger over hele verden.
Infektion var en anden stor trussel mod kirurgi på det tidspunkt. I 1867 offentliggjorde Joseph Lister i British Medical Journal, at brugen af karbolsyre til rensning af hænder og operationsfeltet påfaldende nok sænkede antallet af infektioner og infektionsrelaterede dødsfald efter operationer . Teorien om bakterierelaterede infektioner efter operationer virkede imidlertid ulogisk, og for at være ærlig skal jeg sige, at vi selv i dag kæmper med infektionsrelaterede komplikationer. Hvad er forskellene? Anæstesi med æter bekæmpede en synlig udfordring (umiddelbar smerte efter et kirurgisk indgreb), mens karbolsyre bekæmpede et usynligt, mere komplekst problem. Desuden forbedrede begge innovationer sikkerheden og komforten for patienterne, mens kun én af dem forbedrede lægernes arbejdsmiljø: Anæstesien forvandlede operationsstuen til et roligt og koncentreret arbejdsrum. I gamle dage fik man skrigende patienter til at tygge på et håndklæde .
“Akutte smerter” er ikke kun til stede på operationsstuen, men er også en af de mest almindelige hovedklager hos patienter, der møder op på skadestuen, og rammer op til 70 % af patienterne . Selv om hurtig og effektiv smertebehandling for de berørte patienter synes at være en selvfølge, har flere videnskabelige publikationer rapporteret om utilstrækkelig smertekontrol på skadestuen generelt . Smerter anses for at være så vigtige, at de er blevet kaldt “det femte livstegn”, og håndteringen af akutte smerter er målrettet mod smertesyndromer og patientspecifik, idet der – når det er muligt – anvendes en multimodal tilgang, der omfatter ikke-farmakologiske og farmakologiske interventioner .
Sammenligneligt med den rapporterede situation med hensyn til infektionsforebyggelse under operationer i gamle dage, er smerter hos de nuværende plejekrævende patienter ikke synlige for sundhedspersonalet. Desuden er smertebehandling på skadestuen kompleks og påvirkes af kulturelle og individuelle overbevisninger hos plejepersonalet og de berørte patienter (tabel 1). På grund af kompleksiteten af smertebehandling i det travle miljø på skadestuen synes en systematisk, standardiseret tilgang inden for organisationen at være lovende . For flere årtier siden offentliggjorde schweiziske forskere skuffende resultater af en national undersøgelse, der viste, at kun ca. halvdelen af de ansatte på skadestuen modtog formel uddannelse i smertebehandling, kun 14 % af skadestuerne anvendte et valideret smertevurderingsværktøj, og <5 % af institutionerne havde en protokol om smertebehandling .
Tabel 1
Fremmer og hindringer for bedste praksis for smertebehandling på skadestuen.
| Sundhedsvæsenets niveau | Fremmere | Barrierer |
|---|---|---|
| Sundhedsvæsenet | Strukturerede uddannelsesprogrammer om håndtering af akutte smerter | System-Bred mangel på ressourcer Politisk drevet forandring, der resulterer i konkurrerende prioriteter Lovgivningskrav til klinisk praksis på skadestuen |
| Hospital (organisation) | Forsyning af et stærkt evidensgrundlag for forandring Facilitering af “buy-in” på tværs af alle personalegrupper af organisationen |
Hospital-Manglende ressourcer på hele hospitalet Direktiver givet til ED som reaktion på politisk drevne ændringer eller negative hændelser Processer og lovkrav i forbindelse med levering af analgesi Organisationskultur, der er modstandsdygtig over for forandringer |
| ED-team | Målrettet ledende personale til at være ledere af forandringer Forsyning af et stærkt evidensgrundlag for forandringer Anstedeværelse af en dedikeret smertebehandlingskliniker Udførlig uddannelsespakke leveret til hele teamet |
Mangel på ressourcer og tid til at håndtere forandringer effektivt Det travle miljø på skadestuen Selv-regulerende praksis hos individuelle klinikere Patienternes forventninger til pleje |
| Individuelle akutmedicinere | Inddragelse af individuelle ledende klinikere til forandring Stærk evidensbasering Positivt resultat for patienten Tilstedeværelse af forkæmper for forandring Omfattende uddannelsespakke målrettet alle individuelle klinikere |
|
| Patient | Struktureret oplysning kampagner | Patienternes forventninger og sundhed Opfattelser Angst for indgreb og behandling |
ED = akutmodtagelse
Tabel modificeret og udvidet fra .
Bourgeois et al. præsenterer nu deres dejlige opfølgningsresultater om strukturen og organiseringen af akut smertebehandling i schweiziske akutmodtagelser . Forfatterne af denne vigtige artikel skal lykønskes med deres imponerende arbejde. Bourgeois et al. viser i deres repræsentative nationale undersøgelse (svarprocent på 84 %), at det grundlæggende grundlag for en passende smertebehandling er til stede i næsten alle schweiziske skadestuer : smerteintensiteten kan vurderes hos alle patienter, der præsenteres på schweiziske skadestuer, og en sygeplejeinitieret smerteprotokol er implementeret i mere end to tredjedele af skadestueinstitutionerne. Smerteprotokoller for læger er tilgængelige i mere end 75 % af institutionerne og en analgesi-sedationsprotokol i mere end halvdelen af institutionerne. Gennemførelsesgraden er højere på universitetshospitaler og større kommunehospitaler .
Sammenfattende kan man sige, at der er gennemført en væsentlig forbedring af det institutionelle grundlag for smertebehandling i de fleste schweiziske skadestuer i de seneste år. Der er flere årsager til disse forbedringer, såsom større bevidsthed om smertekontrol, kvalitetsforbedringsprogrammer, ændrede patientforventninger og flere andre faktorer, som blev grundigt diskuteret i manuskriptet af forfatterne. Desuden er jeg overbevist om, at de strukturelle og organisatoriske ændringer i akutplejen på schweiziske hospitaler i de seneste år i høj grad har bidraget til en mere professionel og standardiseret tilgang til akutpleje, herunder akut smertebehandling. Desuden kan den faglige uddannelse af akutsygeplejersker og subspecialisering af akutlæger afspejle den generelle forbedring af akutplejen i Schweiz . Ikke desto mindre afspejler præsentationen af et landsdækkende formelt grundlag for bedre smertebehandling kun den ene side af patientcentreret smertebehandling. Derfor ville det være af stor interesse at få at vide, om smertebehandlingen virkelig har forbedret sengeplejen i den daglige kliniske praksis. Denne begrænsning er allerede blevet grundigt diskuteret i manuskriptet .
Hvad kunne være værdifulde næste skridt for fremragende smertebehandling inden for ED’er? Presset for at evaluere og vurdere smerte hos patienter – som eksemplificeret af markedsføringsudtrykket “smerte som det femte livstegn” – har afsløret alvorlige mangler i udbydernes uddannelse og træning i vurdering og håndtering af smerte, hvilket aldrig har været hensigten . I øjeblikket betragter patienter og klinikere smerte udelukkende som en “sensorisk oplevelse”. Derfor er det en udbredt opfattelse, at ordination af smertestillende medicin er i stand til at håndtere denne uønskede ubehagelige fornemmelse. Denne opfattelse afspejles af den hurtige stigning i ordinationen af opioidmedicin på skadestuen og af andre akutte sundhedstjenesteydere i de foregående årtier . Men stigningen i ordination af opioider har også været forbundet med en stigning i utilsigtede dødsfald i forbindelse med receptpligtige opioider . Det skal bemærkes, at recepten af opioider er blevet reduceret på skadestuerne i de seneste år i USA, og der findes nye programmer til at undgå opioidmedicinering i akutte situationer, såsom ALTO-programmet på et californisk kommunehospital . Desuden skal man, inden man ordinerer opioider, tage hensyn til risikoen for skadevirkninger og rådgive patienterne om alvorlige bivirkninger, såsom sedation, åndedrætsdepression, risiko for tolerance og hyperalgesi og den potentielle risiko for opioidforstyrrelser.
Det er fristende at postulere, at vi bør acceptere, at smerte ikke kun er en sensorisk oplevelse, men at den er mere kompleks at vurdere, evaluere og håndtere end oprindeligt forventet . Desuden bør den nuværende viden og de nuværende færdigheder inden for hensigtsmæssig smertebehandling forbedres yderligere . Jeg opfordrer derfor kraftigt til, at alle faggrupper af sundhedspersoner er mere opmærksomme på uddannelse og træning i smerte. Desuden ville oplysningskampagner for patienter og deres pårørende i høj grad bidrage til at forbedre kendskabet og ændre forventningerne, så patienternes behov kan imødekommes på passende vis (tabel 1). Der er behov for en kulturel ændring i den måde, hvorpå klinikere og offentligheden ser på smerte og smertebehandling, for at forbedre indsatsen for at “forebygge, vurdere, behandle og bedre forstå smerte af alle typer” . Bourgeois et al.s arbejde har ikke blot evalueret og rapporteret det institutionelle, formelle grundlag for en passende smertebehandling i Schweiz , men opfordrer også alle akuthjælpere til yderligere at forbedre behandlingen af akutte smerter på sengekanten.