Sundhedsdomæner for sårbare befolkningsgrupper
Sundhedsdomænerne for sårbare befolkningsgrupper kan opdeles i tre kategorier: fysiske, psykologiske og sociale.4 De med fysiske behov omfatter højrisikomødre og spædbørn, kronisk syge og handicappede og personer, der lever med hiv/erhvervet immundefekt syndrom.4 Kroniske medicinske tilstande omfatter luftvejssygdomme, diabetes, forhøjet blodtryk, dyslipidæmi og hjertesygdomme. 87 % af de 65-årige og ældre har 1 eller flere kroniske sygdomme, og 67 % af denne befolkningsgruppe har 2 eller flere kroniske sygdomme.9
På det psykologiske område omfatter sårbare befolkningsgrupper bl.a. personer med kroniske psykiske lidelser som f.eks. skizofreni, bipolar lidelse, svær depression og opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse samt personer med et tidligere alkohol- og/eller stofmisbrug og personer, der er selvmordstruede eller har tendens til hjemløshed.4
På det sociale område omfatter sårbare befolkningsgrupper bl.a. personer, der lever i misbrugsfamilier, hjemløse, indvandrere og flygtninge.4
Behovene hos disse befolkningsgrupper er alvorlige, invaliderende og vitale, idet dårligt helbred i 1 dimension sandsynligvis forværres af dårligt helbred i andre dimensioner. De med flere problemer står også over for mere betydelige komorbiditeter og kumulative risici ved deres sygdom end dem, der oplever en enkelt sygdom.4
Overordnet set har ikke-hvide kvinder i alderen 45-64 år, der er arbejdsløse og uforsikrede med lavere indkomst og uddannelsesniveau, tendens til at rapportere den dårligste sundhedstilstand.2
Nødvendigheden af at fokusere på sårbare befolkningsgrupper
Selv om behovene hos medicinsk sårbare befolkningsgrupper er alvorlige, ofte invaliderende eller livstruende og kræver omfattende og intensive medicinske og ikke-medicinske ydelser, har disse behov tendens til at blive undervurderet.4
De nuværende finansierings- og serviceleveringsordninger opfylder ikke behovene hos disse sårbare befolkningsgrupper. F.eks. steg antallet af uforsikrede patienter under 65 år med næsten 6 millioner mellem 2000 og 2004, med den største vækst blandt de fattige (46 %) eller næsten fattige (22 %).10 I denne befolkningsgruppe har ca. 35-45 % mindst én kronisk sygdom. Mere end halvdelen (58 %) af dem med en kronisk sygdom uden forsikring rapporterer, at de ikke købte et receptpligtigt lægemiddel i 2003 på grund af omkostningerne sammenlignet med 39 % af dem med offentligt finansieret forsikring og 34 % af dem med privat forsikring.11
Tallet af disse sårbare befolkningsgrupper stiger, ikke kun i takt med, at antallet af uforsikrede vokser, men også i takt med befolkningens aldring. F.eks. er antallet af personer med kroniske sygdomstilstande steget fra 125 millioner i 2000 til 133 millioner i 2005. Dette antal fortsætter med at stige, efterhånden som babyboom-generationen bliver ældre. I 2010 forventes 141 millioner amerikanere at have 1 eller flere kroniske lidelser, med en samlet stigning til 171 millioner mennesker (37 %) i 2030 (figur 1).12
Kroniske sygdomme er betydeligt mere udbredt blandt lavindkomstgrupper og andre ugunstigt stillede befolkningsgrupper. Desuden er virkningerne af disse sygdomme mere alvorlige blandt arbejdsløse, ikke-forsikrede og mindre veluddannede personer. For eksempel er der tre gange så stor sandsynlighed for, at patienter med en kronisk sygdom, der har mindre end en gymnasieuddannelse, rapporterer, at de har et dårligt helbred, som patienter med samme sygdom, der har en universitetsuddannelse.2
I betragtning af det stigende antal sårbare befolkningsgrupper med en eller flere kroniske sundhedstilstande bliver de politiske beslutningstagere i stigende grad bekymrede over, hvordan de skal håndtere de krav, som denne befolkningsgruppe stiller til sundhedssystemerne.4,9
Mulighedsfaktorer for sårbarhed
Shi og Stevens evaluerede data om 32 374 voksne fra 2000 National Health Interview Survey og identificerede 3 risikofaktorer for dårlig adgang til sundhedspleje: lav indkomst, manglende sygeforsikring og manglende regelmæssig pleje. De fandt, at personer uden forsikring var 7 gange (odds ratio , 7,33; konfidensinterval , 6,24-8,62) mindre tilbøjelige til at få den sundhedspleje, de har brug for, og 4,5 gange (OR, 4,55; CI, 3,81-5,45) mere tilbøjelige til ikke at få udfyldt en recept. I mellemtiden var voksne med lave indkomster mere tilbøjelige til at udskyde eller ikke modtage nødvendig medicinsk, dental og mental sundhedspleje og til ikke at udfylde recepter.13
Samlet set fandt forskerne, at omkring 1 ud af 5 voksne i USA har flere risikofaktorer for uopfyldte sundhedsbehov, hvilket skaber op til en 5-dobbelt forskel i hastigheden af disse uopfyldte behov, såsom forsinket medicinsk behandling mellem dem med det største antal risikofaktorer og dem med det mindste antal risikofaktorer. Som Shi og Stevens bemærkede: “Lav indkomst, ingen sygesikringsdækning og mangel på en regelmæssig kilde til pleje er tæt forbundne risikofaktorer, der bygger på hinanden og påvirker sandsynligheden for at have et uopfyldt sundhedsbehov på grund af omkostninger.”
Sårbare befolkningsgrupper og kroniske lidelser
Som allerede nævnt er et vigtigt identifikationsmærke for sårbare befolkningsgrupper tilstedeværelsen af 1 eller flere kroniske sygdomme. Selv om visse kroniske sygdomme, f.eks. dyslipidæmi, måske ikke på nuværende tidspunkt er invaliderende for patienten, har de potentielt invaliderende virkninger i fremtiden. Desuden, selv om nogle personer med kroniske lidelser lever et fuldt, produktivt og givende liv, lever andre med isolation, depression og fysiske smerter som følge af deres sygdom.14
Outpatientbehandling. De mest almindelige kroniske lidelser blandt personer på 65 år og derover er forhøjet blodtryk, gigt, hjertesygdomme og øjenlidelser. Blandt de 18-64-årige er de mest almindelige kroniske lidelser forhøjet blodtryk, luftvejssygdomme, gigt og psykiske sygdomme.9 USA bruger uforholdsmæssigt meget mere på sundhedsydelser til personer med kroniske sygdomme end til personer uden kroniske sygdomme. Det er ikke overraskende, at personer med en kronisk lidelse er dobbelt så tilbøjelige til at rapportere, at de har “dårligt helbred”-dage som personer uden en kronisk sygdom.2 Samlet set går 83 % af USA’s sundhedsudgifter til 48 % af den ikke-institutionaliserede befolkning med 1 eller flere kroniske lidelser.9 Ethvert trinvist fremskridt, der opnås ved ambulante interventioner, som forbedrer resultaterne, kan have en betydelig indvirkning på sundhedsudgifterne.
Indflydelse af dækningen. Når man sammenligner de forsikrede med dem uden sundhedsdækning, er udgifterne til sundhedsydelser uforholdsmæssigt større for de ikke-forsikrede. Mens 74 % af udgifterne til privat sygeforsikring tilskrives 45 % af dem med kroniske lidelser, tilskrives 72 % af alle sundhedsudgifterne for de uforsikrede 31 % af patienterne med kroniske lidelser, og 83 % af udgifterne til Medicaid tilskrives 40 % af de ikke-institutionaliserede modtagere med kroniske lidelser.9 Desuden, selv om størstedelen af dem med kroniske lidelser har en sundhedsforsikring (primært på grund af offentlig dækning), lægger deres øgede udgifter til egenbetaling et betydeligt pres på evnen til at betale for sundhedsydelser. Selv om 45 % af patienterne foretager gradvise betalinger over tid, låner 16 % af dem fra deres pensionsfond, 11 % tager midler fra deres barns uddannelsesfond, og 8 % erklærer sig konkurs.9
Comorbid sygdom. Patienter med flere kroniske sygdomme har en øget risiko for hospitalsindlæggelse og kræver flere recepter. Som det fremgår af figur 2, udfylder personer med 3 kroniske sygdomme i gennemsnit 25,4 recepter om året9 , hvilket betyder flere udgifter, som de selv skal betale. Samlet set er de gennemsnitlige årlige udgifter til sundhedsydelser for personer med 1 eller flere kroniske lidelser på 827 USD, sammenlignet med 505 USD om året i udgifter til sundhedsydelser for alle amerikanere. Størstedelen af udgifterne til patienter med kroniske lidelser går til receptpligtig medicin, mens patienter uden kroniske lidelser bruger flest penge på tandpleje.9 Patienter på 65 år og derover med 3 eller flere kroniske lidelser bruger ca. 650 USD om året på medicin, sammenlignet med 110 USD for patienter uden kroniske lidelser og 225 USD for patienter med kun 1 kronisk lidelse. I mellemtiden bruger patienter under 65 år med 3 kroniske lidelser næsten 450 USD om året på medicin, sammenlignet med mindre end 50 USD for dem med ingen og 110 USD for dem med 1.15 Figur 3 viser de samlede udgifter til sundhedsydelser baseret på antallet af kroniske lidelser.
Arbejdsgivere og kroniske sundhedsydelser
Medarbejdere med kroniske lidelser eller medarbejdere med et nært familiemedlem med 1 eller flere kroniske lidelser lægger et enormt pres på arbejdsgiverne, og virkningen rækker ud over de direkte medicinske omkostninger. Sammenlignet med den almindelige befolkning er den nedsatte produktivitet som følge af det nødvendige fravær til pleje af personer med kroniske lidelser en direkte omkostning for arbejdsgiverne. Som det fremgår af tabellen, er der dobbelt så stor sandsynlighed for, at de kronisk syge rapporterer dårlige helbredsdage i forhold til den almindelige befolkning. Næsten 1 ud af 4 patienter med koronararteriesygdom rapporterer 20 eller flere af disse dage med dårligt helbred, ligesom 22 % af patienterne med diabetes og 21 % af patienterne med depression.2 Dette påvirker arbejdsgiveromkostningerne i forbindelse med fravær.
Det påvirker også arbejdsgiveromkostningerne i forbindelse med tilstedeværelse, som er defineret som en helbredstilstands indvirkning på arbejdspræstationen.16 En person med depression kan f.eks. gå på arbejde, men opnår kun lidt på grund af sin sygdom. Der er visse tegn på, at presenteeisme kan være underrapporteret og kan udgøre en større procentdel af de samlede indirekte arbejdspladsomkostninger for medicinske lidelser end tidligere antaget.17
Collins et al., som gennemførte en online sundhedsundersøgelse af 7797 ansatte hos Dow Chemical mellem juli og september 2002, fandt, at selv om fraværet i løbet af den 4-ugers tilbagekaldelsesperiode varierede fra 0,9 til 5,9 timer pr. kronisk lidelse, varierede arbejdsforringelsen fra en 17,8 % til en 36,4 % reduktion i arbejdsevnen. Det største antal fravær og arbejdsforringelser kom fra personer, der rapporterede om depression, angst eller følelsesmæssige lidelser (36,4 %) eller åndedrætsforstyrrelser (23,8 %). Hertil kommer, at jo flere kroniske lidelser, jo større var antallet af fravær og graden af arbejdsevnenedsættelse.16
Udgifterne til presenteeisme anses nu for at være den største komponent af arbejdsgiveromkostningerne ved kroniske lidelser, endda større end de direkte medicinske omkostninger. For eksempel anslog forskerne, at presenteeisme i gennemsnit (2002 dollars) kostede Dow Chemical 6721 dollars pr. medarbejder eller 6,8 % af de samlede lønomkostninger for hele arbejdsstyrken i USA.16
Slutning
Sårbare befolkningsgrupper, defineret som dem, der er i større risiko for dårlig sundhedstilstand og adgang til sundhedsydelser, oplever betydelige forskelle i forventet levetid, adgang til og brug af sundhedsydelser, sygelighed og dødelighed. Deres sundhedsbehov er komplekse og er forbundet med de sociale og økonomiske forhold, som de oplever. Denne befolkningsgruppe har sandsynligvis også en eller flere fysiske og/eller psykiske lidelser.
Da mange patienter kæmper med kroniske sygdomme, koster de ikke kun private og offentlige sundhedsforsikringer uforholdsmæssigt mange sundhedsudgifter, men de påvirker også arbejdsgiverne gennem øget fravær og tilstedeværelsesfrekvens. Antallet af patienter med kroniske lidelser forventes at stige med 37 % inden for de næste 24 år12 , hvilket lægger et betydeligt pres på de eksisterende sundhedssystemer, især fordi denne befolknings tilstand forværres af eksisterende sociale og økonomiske risikofaktorer.
1. National Center for Health Statistics. Health, United States 2005. Washington, DC: US Department of Health and Human Services; 2005. Tilgængelig på: http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pub d/hus/state.htm. Besøgt den 2. august 2006.
2. Robert Wood Johnson Foundation. Et portræt af de kronisk syge i Amerika, 2001. Tilgængelig på: http://www.rwjf.org/f iles/publications/other/ChronicIllnessChartbook2001.pdf. Besøgt den 2. august 2006.
3. Agency for Healthcare Research and Quality. Healthcare disparities in rural areas: selected findings from the 2004 national healthcare disparities report. Tilgængelig på: http://www.ahrq.gov/research/ruraldisp/rura ldispar.htm. Tilgået den 4. august 2006.
4. Aday LA. Hvem er de sårbare? In: At Risk in America: The Health and Health Care Needs of Vulnerable Populations in the United States. 2. udgave. San Francisco, Californien: Jossey-Bass; 1991:1-15.
5. Healthy People 2010: Forståelse og forbedring af sundhed. 2. udgave. Washington, DC: US Department of Health and Human Services; 2000. Tilgængelig på: http://www.healthypeople.gov/publications. Tilgået den 2. august 2006.
6. Satcher D. Eliminating racial and ethnic disparities in health: the role of the ten leading health indicators. J Natl Med Assoc. 2000;92:315-318.
7. Keppel KG, Pearcy JN, Wagener DK. Tendenser i racemæssige og etniske specifikke satser for sundhedsstatusindikatorer: USA, 1990-1998. Healthy People 2000 Stat Notes. 2002;23:1-16.
8. Institute of Medicine, Smedley BD, Stith AY, Nelson AR, eds. Ulige behandling: Confronting Racial and Ethnic Disparities in Health Care: Confronting Racial and Ethnic Disparities in Health Care. Washington, DC: National Academies Press; 2002.
9. Partnerskab for løsninger. Kroniske lidelser: at argumentere for løbende pleje. Johns Hopkins University: December 2002. Tilgængelig på: http://www.kff.org/uninsured/upload/covering-the-uninsured-growing-need-strained-resources-fact-sheet.pdf. Tilgået den 2. august 2006.
10. Kaiser Family Foundation. Antallet af uforsikrede amerikanere er stigende. Tilgængelig på: http://www.kff.org/uninsured/upload/covering-the-uninsured-growing-need-strained-resources-fact-s heet.pdf. Besøgt den 3. september 2006.
11. Reed MC. En opdatering om amerikanernes adgang til receptpligtig medicin. Issue Brief Cent Stud Health Syst Change. 2005:1-4.
12. Wu SY, Green A. Fremskrivning af prævalens af kroniske sygdomme og omkostningsinflation. Washington, DC: RAND Health; 2000.
13. Shi L, Stevens GD. Sårbarhed og uopfyldte behov for sundhedspleje. Indflydelse af flere risikofaktorer. J Gen Intern Med. 2005;20:148-154.
14. Hoffman C, Rice D. Chronic care in America: a 21st century challenge. Princeton, NJ: The Institute for Health and Aging, University of California, San Francisco for The Robert Wood Johnson Foundation; 1996.
15. Hwang W, Weller W, Ireys H, Anderson G. Out-of-pocket medical expenditure for care of chronic conditions. Health Aff (Millwood). 2001;20:267-278.
16. Collins JJ, Baase CM, Sharda CE, et al. Vurdering af kroniske helbredstilstande på arbejdspræstationer, fravær og samlede økonomiske konsekvenser for arbejdsgiverne. J Occup Environ Med. 2005;47:547-557.
17. Burton WN, Pransky G, Conti DJ, Chen CY, Edington DW. Sammenhængen mellem medicinske tilstande og presenteeisme. J Occup Environ Med. 2004;46(6 suppl):S38-S45.