Der foretages næsten 100 000 udskiftningsoperationer af hjerteklapper i USA hvert år. Dette omfatter de mest almindelige, som er mitralklapudskiftning og aortaklapudskiftning. Generelt er der 2 valgmuligheder for typen af kirurgisk hjerteklapudskiftning, mekaniske ventiler eller bioprothetiske ventiler. Når man vælger klaptype, er det vigtigt at overveje fordele og ulemper ved mekaniske og bioprotese hjerteklapper.
Hjerteklapudskiftningskirurgi – kunstige eller bioprotese hjerteklapper
Når hjerteklapperne er alvorligt syge, er behandlingen klapudskiftningskirurgi med kunstige eller bioprotese hjerteklapper. Som det er nu, findes der ingen medicin, der kan vende hjerteklapsygdomme, og derfor er det nødvendigt med udskiftning eller reparation af hjerteklapper. Kunstige hjerteklapper er ofte kendt som mekaniske hjerteklapper og er fremstillet af metalliske legeringer eller plastmaterialer. Ved bioprostetiske hjerteklapper er klapvævet typisk fra en dyreart og monteret på en ramme, der er kendt som en bioprotese.
Mekanisk vs. bioprostetisk hjerteklapudskiftning – hvad er bedst?
Der er en lang række muligheder for kirurger at vælge imellem, når det drejer sig om hjerteklapudskiftningsoperationer. Den mest tiltalende del af en mekanisk hjerteklapudskiftning er det faktum, at den typisk har livslang holdbarhed. Den største ulempe ved mekanisk hjerteklapudskiftning er behovet for livslang blodfortyndende medicin (antikoagulation). Blodfortyndende behandling er forbundet med risiko for blødningskomplikationer. Det mest tiltalende ved en bioprostetisk hjerteklap er, at den typisk ikke kræver blodfortyndende medicin. Den største ulempe ved en bioprostetisk hjerteklap er, at den uundgåeligt vil degenerere med tiden og svigte, hvilket derfor kræver gentagne indgreb hos dem, der overlever længe nok til at berettige det.
Mekaniske hjerteklapper
Hvad er de almindelige mekaniske hjerteklapper?
De 2 mest almindelige mekaniske ventiler, der anvendes, er vippeskiveventiler og bileafletventiler. De kræver begge livslang blodfortyndende medicin og har sammenlignelig holdbarhed og resultater.
Hvad er fordelene ved mekaniske hjerteklapper?
Den største fordel ved en mekanisk hjerteklap er dens holdbarhed. Mekaniske hjerteklapper forventes at holde > 20-30 år, mens bioprothetiske hjerteklapper måske kun holder i 10-15 år, før de degenererer. Det betyder, at patienter med mekaniske hjerteklapper er mindre tilbøjelige til at have behov for en reoperation eller gentagelse af klapoperationen.
Hvad er ulemperne ved mekaniske hjerteklapper?
Mekaniske hjerteklapper har også ulemper. Blodgennemstrømningen omkring en mekanisk hjerteklap er under større stress end en bioprothetisk klap, hvilket kan føre til abnormitet i blodproppen og potentielt udvikling af en blodprop på klappen. Af denne grund skal patienter, der gennemgår mekanisk hjerteklapudskiftning, have livsvarig blodfortyndende medicin. Den typiske medicin, der anvendes til dette, er Warfarin. Dette kræver naturligvis livslang overvågning, eventuel kostændring og en højere risiko for blødning. Sammenlignet med patienter, der gennemgår en bioprotese-klapudskiftning, har patienter med en mekanisk klap en flere gange højere risiko for blødning. Dette gælder især for ældre patienter, hvorfor man med stigende alder oftere foretrækker en bioprostetisk hjerteklap.
Faktorer at overveje med hensyn til blodfortyndende medicinering
Som nævnt ovenfor skal personer, der er på livslang blodfortyndende medicinering, foretage en betydelig livsstilstilpasning. Der er behov for potentielt hyppige besøg på sundhedsinstitutioner for at få blodtykkelsesniveauet overvåget. Der kan være behov for kostændringer for at opretholde et ensartet niveau af K-vitamin. Patienterne skal også undgå aktiviteter med mere end almindelig risiko for blødning, f.eks. kontaktsport.
Andre vigtige faktorer vedrørende brugen af mekaniske hjerteklapper
Det er også vigtigt at tage hensyn til eksisterende tilstande og patientfaktorer. Selv om de er unge, kan en kvinde, der ønsker at blive gravid, have behov for en bioprostetisk klapudskiftning for at undgå blodfortyndende medicin, der kan være skadelig under graviditet. På samme måde kan yngre patienter, der allerede har problemer med blødning, vælge en bioprotesehjerteklapudskiftning. Nogle patienter kan allerede have tilstande, der kræver brug af blodfortyndende medicin, som f.eks. atrieflimren eller en fortid med blodpropper. Hos disse patienter kan det give mere mening at bruge en mekanisk hjerteklap, da de allerede tager den blodfortyndende medicin.
Bioprothetiske hjerteklapper
Hvad er de almindelige bioprothetiske hjerteklapper?
Bioprothetiske hjerteklapper er oftest enten fremstillet af væv fra kvæg (ko) eller svin (gris). Den største fordel ved en bioprothetisk klap er naturligvis, at der typisk ikke er behov for livslang blodfortyndende medicin og dermed en væsentlig lavere risiko for blødning.
Hvad er ulemperne ved bioprothetiske hjerteklapper?
Selv om de bioprothetiske hjerteklapper har en lavere risiko for blødning, holder de ikke så længe. Vævet i selve klappen undergår degeneration, og med tiden svigter klappen. Den strukturelle forringelse begynder typisk efter ca. 5 år, og efter 10-15 år har et betydeligt antal patienter en forringelse, der forstyrrer en acceptabel ventilfunktion. Efter 15 år drejer det sig om op til 40 % af patienterne.
En øget forringelse betyder en øget risiko for reoperation eller gentagelse af proceduren. Hos patienter med en bioprothetisk klap er risikoen for at have behov for en reoperation ca. 25 %. Hos patienter over 60 år anvendes ofte en bioprothetisk klap, da patientens forventede levetid kan være kortere end klappen.
Gældende anbefalinger vedrørende valg af hjerteklapudskiftning
På nuværende tidspunkt favoriserer den generelle anbefaling vedrørende valg af klap en bioprothetisk klap hos patienter over 60-65 år og en mekanisk klap hos patienter under 60-65 år. Medicinske faktorer kan dog påvirke denne beslutning. Personer med tilstande, der reducerer den forventede levetid betydeligt og muligvis øger blødningerne, f.eks. dialyseafhængig nyresygdom, kan være bedre stillet med en bioprothetisk ventil. Personer med tilstande som hyperparathyroidisme, der kan fremskynde forringelsen af klappen, kan være bedre stillet med en mekanisk klap.
Kirurgiske faktorer
Selvfølgelig har risikoen for en hjerteoperation og en eventuel reoperation i sig selv indflydelse på beslutningen. Patienterne kan også have behov for yderligere indgreb på samme tid, f.eks. udskiftning af aortakroppen, som kan påvirke valget af ventil. De samtidige tilstande, som en patient kan have, spiller som nævnt ovenfor også en vigtig rolle.
Patientens beslutningstagning
Når jeg diskuterer valg af klapper med patienterne, gennemgår jeg omhyggeligt de faktorer, der ligger til grund for de generelle anbefalinger, så de har en rimelig forståelse af beslutningstagningen. Valget af klapudskiftning er lige så meget en livsstilsbeslutning som en medicinsk beslutning.
Jeg stiller følgende spørgsmål og drøfter de faktorer, der kan påvirke dem.
- Hvilke tanker gør du dig om, at du måske en dag skal opereres igen, i forhold til risikoen for en blødning?
- Hvilke tanker gør du dig om den livsstilsændring, der kan følge med en mekanisk klapudskiftning og blodfortyndende medicin?
- Hos kvindelige patienter diskuteres muligheden for graviditet og virkningen heraf på valget af klap.
Det er efter min mening afgørende, at patienten er informeret om disse faktorer og har en rolle i beslutningsprocessen.
Er ny klapudskiftningsteknologi ved at ændre den måde, vi tænker på?
Det mest slående eksempel på dette er TAVR-proceduren, der er en forkortelse for transkatheter aortaklapudskiftning. Ved denne procedure udskiftes aortaklappen uden behov for en operation i det åbne hjerte, som regel gennem benets kar. Proceduren har været det største fremskridt i de sidste årtier inden for udskiftning af klapper. Mens den oprindeligt kun blev anvendt til patienter med meget høj risiko, anvendes TAVR-proceduren nu til undergrupper af patienter med lavere og lavere risiko. TAVR-proceduren kan udføres som en ventil i en ventilprocedure, hvor en TAVR-klap placeres inde i en eksisterende bioprotese-klap, hvorved man undgår behovet for gentagne operationer i det åbne hjerte. Før der kan gives en fast anbefaling, vil der være behov for yderligere undersøgelser, men TAVR-proceduren vil næsten helt sikkert få stor indflydelse på beslutningen om at anvende en bioprothetisk ventil hos yngre undergrupper af patienter i de kommende år.