Yhdysvalloissa tehdään vuosittain lähes 100 000 sydänläpän korvausleikkausta. Näistä yleisimpiä ovat mitraaliläpän vaihto ja aorttaläpän vaihto. Yleisesti ottaen kirurgisen sydänläpän vaihdon tyypissä on 2 vaihtoehtoa, mekaaniset läpät tai bioproteettiset läpät. Venttiilityyppiä valittaessa on tärkeää ottaa huomioon mekaanisten ja bioproteettisten sydänläppien edut ja haitat.
Sydänläppien korvausleikkaus – keinotekoiset tai bioproteettiset sydänläpät
Kun sydänläpät ovat vakavasti sairaita, hoitona on läppien korvausleikkaus keinotekoisilla tai bioproteettisilla sydänläpillä. Nykyisellään ei ole olemassa lääkkeitä, joilla sydänläppien sairaus voitaisiin kumota, joten tarvitaan läppävaihdetta tai läppäkorjausta. Keinotekoisia sydänläppiä kutsutaan usein mekaanisiksi sydänläpiksi, ja ne on valmistettu metalliseoksista tai muovista. Bioproteettisissa sydänläpissä läppäkudos on tyypillisesti peräisin eläinlajista ja asennettu runkoon, jota kutsutaan bioproteesiksi.
Mekaaninen vs. bioproteettinen sydänläpän vaihto – kumpi on paras?
Sydänläpän korvausleikkauksessa kirurgien valittavana on monenlaisia vaihtoehtoja. Mekaanisen sydänläpän vaihdon houkuttelevin puoli on se, että se on tyypillisesti elinikäisesti kestävä. Mekaanisen sydänläpän tekonivelleikkauksen suurin haittapuoli on tarve elinikäiseen verenohennuslääkitykseen (antikoagulaatio). Verenohennuslääkitykseen liittyy verenvuotokomplikaatioiden riski. Bioproteettisen sydänläpän houkuttelevin puoli on se, että se ei tyypillisesti vaadi verenohennuslääkitystä. Bioproteettisen sydänläpän suurin haittapuoli on se, että se väistämättä rappeutuu ajan mittaan ja pettää, minkä vuoksi se vaatii uusintatoimenpiteitä niillä, jotka selviytyvät hengissä niin kauan, että se on perusteltua.
Mekaaniset sydänläpät
Mitkä ovat yleisimmät mekaaniset sydänläpät?
Kaksi yleisintä käytettyä mekaanista venttiiliä ovat kallistuslevy- ja bileaflet-venttiilit. Molemmat vaativat elinikäistä verenohennuslääkitystä, ja niiden kestävyys ja tulokset ovat vertailukelpoisia.
Mitkä ovat mekaanisten sydänläppien edut?
Mekaanisen sydänläpän suurin etu on sen kestävyys. Mekaanisten sydänläppien odotetaan kestävän > 20-30 vuotta, kun taas bioproteettiset sydänläpät saattavat kestää vain 10-15 vuotta ennen rappeutumistaan. Tämä tarkoittaa, että potilaat, joilla on mekaaniset sydänläpät, tarvitsevat harvemmin uusintaleikkausta tai toistuvaa läppätoimenpidettä.
Mitkä ovat mekaanisten sydänläppien haitat?
Mekaanisilla sydänläpillä on myös haittoja. Veren virtaus mekaanisen sydänläpän ympärillä on suuremmassa rasituksessa kuin bioproteettisen läpän, mikä voi johtaa veren hyytymishäiriöihin ja mahdollisesti hyytymän kehittymiseen läppään. Tästä syystä potilaat, joille vaihdetaan mekaaninen sydänläppä, tarvitsevat elinikäistä verenohennuslääkitystä. Tyypillinen tähän käytetty lääke on varfariini. Tämä edellyttää tietenkin elinikäistä seurantaa, mahdollista ruokavalion muuttamista ja suurempaa verenvuotoriskiä. Verrattaessa potilaita, joille tehdään bioproteettisen läpän vaihto, mekaanisen läpän saaneiden potilaiden verenvuotoriski on moninkertainen. Tämä pätee erityisesti iäkkäämpiin potilaisiin, minkä vuoksi iän kasvaessa suositaan yhä useammin bioproteettista sydänläppää.
Tekijöitä, jotka on otettava huomioon verenohennuslääkityksen suhteen
Kuten edellä mainittiin, elinikäistä verenohennuslääkitystä saavien on muutettava elämäntapojaan merkittävästi. Heidän on mahdollisesti käytävä usein terveydenhuollon yksiköissä veren paksuusarvojen seurantaa varten. Ruokavaliomuutoksia saatetaan tarvita, jotta K-vitamiinitasot pysyvät tasaisina. Potilaiden on myös vältettävä toimintoja, joihin liittyy tavanomaista suurempi verenvuotoriski, kuten kontaktiurheilua.
Muita tärkeitä tekijöitä mekaanisten sydänläppien käyttöön liittyen
On myös tärkeää ottaa huomioon olemassa olevat sairaudet ja potilastekijät. Vaikka he ovat nuoria, nainen, joka haluaa tulla raskaaksi, saattaa tarvita bioproteettisen läpän vaihdon, jotta hän voi välttää verenohennuslääkkeitä, jotka voivat olla haitallisia raskauden aikana. Samoin nuoremmat potilaat, joilla on jo ongelmia verenvuodon kanssa, voivat valita bioproteettisen sydänläpän vaihdon. Joillakin potilailla voi jo olla sairauksia, jotka edellyttävät verenohennuslääkkeiden käyttöä, kuten eteisvärinä tai aiemmat veritulpat. Näillä potilailla voi olla järkevämpää käyttää mekaanista sydänläppää, koska he käyttävät jo verenohennuslääkitystä.
Bioproteettiset sydänläpät
Mitä ovat yleiset bioproteettiset sydänläpät?
Bioproteettiset sydänläpät valmistetaan yleisimmin joko naudan (lehmän) tai sian (possun) kudoksesta. Bioproteettisen sydänläpän tärkein etu on tietenkin se, että tyypillisesti ei tarvita elinikäistä verenohennuslääkitystä ja näin ollen verenvuotoriski on huomattavasti pienempi.
Mitä haittoja bioproteettisilla sydänläpillä on?
Vaikka bioproteettisilla sydänläpillä on pienempi verenvuotoriski, ne eivät kestä yhtä kauan. Itse läpän kudos rappeutuu ja ajan myötä läppä pettää. Rakenteellinen rappeutuminen alkaa tyypillisesti noin 5 vuoden kuluttua, ja 10-15 vuoteen mennessä merkittävässä osassa potilaista rappeutuminen haittaa läpän hyväksyttävää toimintaa. 15 vuoden kuluttua tämä on jopa 40 %:lla potilaista.
Lisääntynyt rappeutuminen merkitsee lisääntynyttä uusintaleikkauksen tai uusintatoimenpiteen riskiä. Potilailla, joilla on bioproteettinen läppä, uusintaleikkauksen tarpeen riski on noin 25 %. Yli 60-vuotiailla potilailla käytetään usein bioproteettista läppää, koska potilaan odotettavissa oleva käyttöikä voi olla lyhyempi kuin läpän käyttöikä.
Nykysuositukset sydänläpän vaihdon valinnasta
Nykyisin yleinen suositus läpän valinnasta suosii bioproteettista läppää yli 60-65-vuotiailla ja mekaanista läppää alle 60-65-vuotiailla. Lääketieteelliset tekijät voivat kuitenkin vaikuttaa tähän päätökseen. Henkilöt, joilla on sairauksia, jotka lyhentävät merkittävästi elinajanodotetta ja mahdollisesti lisäävät verenvuotoa, kuten dialyysihoidosta riippuvainen munuaissairaus, voivat olla paremmassa asemassa bioproteettisen läpän kanssa. Niille, joilla on sairauksia, kuten kilpirauhasen liikatoiminta, joka voi nopeuttaa läpän rappeutumista, voi olla parempi mekaaninen läppä.
Kirurgiset tekijät
Päätökseen vaikuttaa tietysti sydänleikkauksen ja mahdollisen uusintaleikkauksen riski itsessään. Potilaat saattavat myös tarvita samanaikaisesti muita toimenpiteitä, kuten aortan juuren korvaamista, jotka voivat vaikuttaa läpän valintaan. Potilaan mahdolliset samanaikaiset sairaudet, kuten edellä mainittiin, ovat myös tärkeässä asemassa.
Potilaan päätöksenteko
Keskustellessani läppävaihtoehdoista potilaiden kanssa käyn huolellisesti läpi yleisten suositusten taustalla olevat tekijät, jotta potilaat ymmärtävät päätöksenteon kunnolla. Läpänvaihdon valinta on yhtä lailla elämäntapapäätös kuin lääketieteellinenkin päätös.
Esitän seuraavat kysymykset ja keskustelen niihin mahdollisesti vaikuttavista tekijöistä.
- Mitä ajattelette siitä, että joudutte mahdollisesti jonain päivänä tarvitsemaan leikkauksen uudelleen vs. verenvuodon riski?
- Mitä ajattelette elintapojen muokkaamisesta, joka ay mekaanisen läpänvaihdon ja verenohennuslääkkeen mukana?
- Naispotilaiden kohdalla keskustellaan mahdollisesta raskaudesta ja sen vaikutuksesta läpän valintaan.
Minusta on ratkaisevan tärkeää, että potilasta valistetaan näistä tekijöistä ja että hänellä on oma roolinsa päätöksentekoprosessissa.
Muuttaako uusi läpänsiirtotekniikka ajattelutapojamme?
Silmiinpistävimpänä esimerkkinä voidaan mainita TAVR-toimenpide, joka on lyhenne sanoista transkatetrinen aorttaläpän vaihto. Tässä toimenpiteessä aorttaläppä vaihdetaan ilman avosydänleikkausta, yleensä jalan verisuonten kautta. Toimenpide on ollut viime vuosikymmenten suurin edistysaskel läpänvaihdossa. Vaikka sitä käytettiin aluksi vain erittäin korkean riskin potilaille, TAVR-menetelmää käytetään nyt yhä pienemmän riskin potilasryhmissä. TAVR-menetelmä voidaan suorittaa venttiili venttiilissä -menetelmänä, jolloin TAVR-venttiili asetetaan olemassa olevan bioproteesiläpän sisään, jolloin vältytään toistuvalta avosydänleikkaukselta. Ennen kuin voidaan antaa vankka suositus, tarvitaan lisätutkimuksia, mutta TAVR-menetelmä vaikuttaa lähes varmasti voimakkaasti päätökseen käyttää bioproteesiläppää nuoremmissa potilasryhmissä tulevina vuosina.