Domény zdraví zranitelných skupin obyvatelstva
Domény zdraví zranitelných skupin obyvatelstva lze rozdělit do tří kategorií: fyzické, psychické a sociální.4 Mezi osoby s fyzickými potřebami patří matky a kojenci s vysokým rizikem, chronicky nemocní a zdravotně postižení a osoby žijící s HIV/syndromem získané imunodeficience.4 Mezi chronické zdravotní stavy patří respirační onemocnění, diabetes, hypertenze, dyslipidémie a srdeční choroby. Osmdesát sedm procent osob starších 65 let má jedno nebo více chronických onemocnění a 67 % této populace má dvě nebo více chronických onemocnění.9
V psychologické oblasti patří mezi zranitelné skupiny obyvatel osoby s chronickými duševními onemocněními, jako je schizofrenie, bipolární porucha, těžká deprese a porucha pozornosti/hyperaktivita, a také osoby, které v minulosti zneužívaly alkohol a/nebo návykové látky, a osoby se sklony k sebevraždě nebo k bezdomovectví.4
V sociální oblasti patří mezi zranitelné skupiny obyvatelstva osoby žijící v rodinách, kde dochází k týrání, bezdomovci, přistěhovalci a uprchlíci.4
Potřeby těchto skupin obyvatelstva jsou závažné, vyčerpávající a životně důležité, přičemž špatný zdravotní stav v 1 dimenzi je pravděpodobně umocněn špatným zdravotním stavem v dalších dimenzích. Osoby s více problémy se také potýkají s významnějšími komorbiditami a kumulativními riziky svého onemocnění než osoby, které se potýkají s jedinou nemocí.4
Převážně nejhorší zdravotní stav vykazují ženy jiné než bílé pleti ve věku 45 až 64 let, které jsou nezaměstnané a nepojištěné, s nižšími příjmy a úrovní vzdělání.2
Potřeba zaměřit se na zranitelné skupiny obyvatelstva
Přestože potřeby zdravotně zranitelných skupin obyvatelstva jsou závažné, často jsou vyčerpávající nebo život ohrožující a vyžadují rozsáhlé a intenzivní zdravotnické i nezdravotnické služby, bývají tyto potřeby podceňovány.4
Současné způsoby financování a poskytování služeb neodpovídají potřebám těchto zranitelných skupin obyvatelstva. Například počet nepojištěných pacientů mladších 65 let vzrostl mezi lety 2000 a 2004 o téměř 6 milionů, přičemž největší nárůst byl u těch, kteří jsou chudí (46 %) nebo téměř chudí (22 %).10 V této populaci má přibližně 35 až 45 % pacientů alespoň 1 chronické onemocnění. Více než polovina (58 %) osob s chronickým onemocněním bez pojištění uvádí, že si v roce 2003 nekoupila žádný lék na předpis kvůli ceně, ve srovnání s 39 % osob s pojištěním hrazeným z veřejných zdrojů a 34 % osob se soukromým pojištěním.11
Počty těchto zranitelných skupin obyvatelstva se zvyšují nejen s tím, jak rostou řady nepojištěných, ale i s tím, jak populace stárne. Například počet osob s chronickými zdravotními potížemi vzrostl ze 125 milionů v roce 2000 na 133 milionů v roce 2005. Tento počet se nadále zvyšuje s tím, jak stárne generace baby boomu. Očekává se, že v roce 2010 bude mít 141 milionů Američanů 1 nebo více chronických onemocnění a do roku 2030 dojde k celkovému nárůstu na 171 milionů osob (37 %) (obrázek 1).12
Chronická onemocnění jsou výrazně častější u nízkopříjmových a dalších znevýhodněných skupin obyvatelstva. Kromě toho je dopad těchto onemocnění závažnější u nezaměstnaných, nepojištěných a méně vzdělaných osob. Například pacienti s chronickým onemocněním, kteří mají nižší než středoškolské vzdělání, třikrát častěji uvádějí, že mají špatný zdravotní stav, než pacienti se stejným onemocněním, kteří mají vysokoškolské vzdělání.2
Vzhledem k rostoucímu počtu zranitelných skupin obyvatel s 1 nebo více chronickými zdravotními potížemi se tvůrci politik stále více zabývají tím, jak se vypořádat s nároky, které tato populace klade na systémy péče.4,9
Umožňující faktory zranitelnosti
Shi a Stevens vyhodnotili údaje o 32 374 dospělých osobách z National Health Interview Survey 2000 a identifikovali 3 rizikové faktory špatného přístupu ke zdravotní péči: nízký příjem, nedostatek zdravotního pojištění a nedostatek pravidelné péče. Zjistili, že u osob bez pojištění je 7krát (poměr šancí , 7,33; interval spolehlivosti , 6,24-8,62) nižší pravděpodobnost, že se jim dostane potřebné zdravotní péče, a 4,5krát (OR, 4,55; CI, 3,81-5,45) vyšší pravděpodobnost, že si nevyplní recept. Dospělí s nízkými příjmy mezitím častěji odkládali nebo nedostávali potřebnou lékařskou, zubní a psychiatrickou péči a nevyplňovali recepty.13
Výzkumníci celkově zjistili, že přibližně 1 z 5 dospělých v USA má více rizikových faktorů pro neuspokojené zdravotní potřeby, což vytváří až pětinásobný rozdíl v míře těchto neuspokojených potřeb, jako je například odložená lékařská péče, mezi osobami s největším počtem rizikových faktorů a těmi s nejmenším počtem. Jak uvedli Shi a Stevens: „Nízký příjem, žádné zdravotní pojištění a nedostatek pravidelného zdroje péče jsou úzce související rizikové faktory, které na sebe navazují a ovlivňují pravděpodobnost neuspokojené zdravotní potřeby z důvodu nákladů.“
Zranitelné populace a chronická onemocnění
Jak již bylo uvedeno, klíčovým identifikačním znakem zranitelných populací je přítomnost 1 nebo více chronických onemocnění. I když některá chronická onemocnění, jako je dyslipidémie, nemusí být v současné době pro pacienta invalidizující, mají potenciálně invalidizující účinky v budoucnosti. Kromě toho, ačkoli někteří jedinci s chronickým onemocněním žijí plnohodnotný, produktivní a uspokojivý život, jiní žijí v izolaci, depresi a fyzické bolesti, které jsou důsledkem jejich onemocnění.14
Autorizovaná péče. Nejčastějšími chronickými onemocněními u osob starších 65 let jsou hypertenze, artritida, srdeční onemocnění a oční poruchy. Mezi osobami ve věku 18 až 64 let jsou nejčastějšími chronickými onemocněními hypertenze, onemocnění dýchacích cest, artritida a duševní onemocnění.9 Spojené státy vynakládají na zdravotní péči o osoby s chronickými onemocněními nepoměrně více než o osoby bez chronických onemocnění. Není překvapivé, že osoby s chronickým onemocněním dvakrát častěji uvádějí, že mají „špatné zdravotní dny“, než osoby bez chronického onemocnění.2Celkově 83 % výdajů na zdravotní péči v USA připadá na 48 % neinstitucionalizované populace s jedním nebo více chronickými onemocněními.9 Jakýkoli postupný pokrok dosažený díky ambulantní intervenci, která zlepšuje výsledky, může významně ovlivnit náklady na zdravotní péči.
Vliv pokrytí. Při srovnání pojištěných osob a osob bez zdravotního pojištění jsou náklady na poskytování zdravotní péče nepoměrně vyšší u nepojištěných osob. Zatímco 74 % výdajů na soukromé zdravotní pojištění připadá na 45 % osob s chronickým zdravotním stavem, 72 % všech výdajů na zdravotní péči u nepojištěných připadá na 31 % pacientů s chronickým zdravotním stavem a 83 % výdajů na Medicaid připadá na 40 % neinstitucionalizovaných příjemců s chronickým zdravotním stavem.9 Navíc, i když většina osob s chronickým zdravotním stavem má zdravotní pojištění (především díky veřejnému pojištění), jejich zvýšené výdaje z kapesného značně zatěžují schopnost platit za zdravotní péči. Přestože 45 % pacientů provádí postupné platby v průběhu času, 16 % si půjčuje ze svého penzijního fondu, 11 % bere prostředky z fondu na vzdělání svých dětí a 8 % vyhlašuje bankrot.9
Komorbidní onemocnění. Pacienti s více chronickými onemocněními jsou vystaveni zvýšenému riziku hospitalizace a vyžadují více receptů. Jak je vidět na obrázku 2, osoby se třemi chronickými onemocněními vyplní v průměru 25,4 receptu ročně,9 což znamená větší výdaje z kapesného. Celkově činí průměrné roční výdaje z kapesného na zdravotní péči u osob s 1 a více chronickými onemocněními 827 USD, zatímco u všech Američanů činí roční výdaje z kapesného 505 USD. Většina kapesních výdajů pacientů s chronickými onemocněními připadá na léky na předpis, zatímco pacienti bez chronických onemocnění vydají nejvíce za zubní péči.9 Pacienti ve věku 65 let a starší se třemi a více chronickými onemocněními vydají ročně za léky přibližně 650 USD, zatímco pacienti bez jakéhokoli chronického onemocnění 110 USD a pacienti s pouze jedním onemocněním 225 USD. Zatímco pacienti mladší 65 let se třemi chronickými onemocněními utratí za léky téměř 450 dolarů ročně ve srovnání s méně než 50 dolary u těch, kteří nemají žádné chronické onemocnění, a 110 dolary u těch, kteří mají jedno onemocnění.15 Obrázek 3 ukazuje celkové výdaje na zdravotní péči z vlastní kapsy v závislosti na počtu chronických onemocnění.
Zaměstnavatelé a chronická zdravotní péče
Zaměstnanci s chronickým onemocněním nebo ti, kteří mají blízkého rodinného příslušníka s jedním nebo více chronickými onemocněními, představují pro zaměstnavatele obrovskou zátěž, jejíž dopad přesahuje přímé náklady na zdravotní péči. Ve srovnání s běžnou populací představuje snížení produktivity v důsledku nutných absencí kvůli péči o osoby s chronickým onemocněním přímé náklady pro zaměstnavatele. Jak je vidět v tabulce, u chronicky nemocných je dvakrát vyšší pravděpodobnost, že budou hlásit dny se špatným zdravotním stavem, než u běžné populace. Téměř 1 ze 4 pacientů s ischemickou chorobou srdeční hlásí 20 a více takových dnů špatného zdravotního stavu, stejně jako 22 % pacientů s cukrovkou a 21 % pacientů s depresí.2 To ovlivňuje náklady zaměstnavatelů spojené s absencemi.
Také ovlivňuje náklady zaměstnavatelů spojené s prezenční péčí, která je definována jako dopad zdravotního stavu na pracovní výkonnost.16 Například člověk s depresí může chodit do práce, ale kvůli své nemoci dosáhne jen málo. Existují určité důkazy, že presenteeismus může být podhodnocen a může představovat větší procento celkových nepřímých nákladů na pracovišti v souvislosti se zdravotním stavem, než se dříve předpokládalo.17
Collins et al, kteří provedli online zdravotní průzkum 7797 pracovníků společnosti Dow Chemical v období od července do září 2002, zjistili, že ačkoli se absence během čtyřtýdenního období pro odvolání lišila podle chronického stavu od 0,9 do 5,9 hodiny, zhoršení pracovní schopnosti se pohybovalo od 17,8 % do 36,4 % snížení pracovní schopnosti. Největší počet absencí a zhoršení pracovní výkonnosti pocházel od osob, které uváděly deprese, úzkosti nebo emoční poruchy (36,4 %) nebo poruchy dýchání (23,8 %). Navíc čím více chronických stavů, tím větší počet absencí a míra zhoršení pracovní schopnosti.16
Náklady na presenteeismus jsou nyní považovány za největší složku nákladů zaměstnavatele na chronické stavy, dokonce větší než přímé náklady na léčbu. Výzkumníci například odhadli, že v průměru (v dolarech za rok 2002) stojí společnost Dow Chemical 6721 dolarů na zaměstnance, což představuje 6,8 % jejích celkových nákladů na pracovní sílu v rámci celé pracovní síly v USA.16
Závěr
Zranitelné skupiny obyvatelstva, definované jako skupiny s vyšším rizikem špatného zdravotního stavu a přístupu ke zdravotní péči, se potýkají se značnými rozdíly v délce života, přístupu ke zdravotním službám a jejich využívání, nemocnosti a úmrtnosti. Jejich zdravotní potřeby jsou komplexní a prolínají se s jejich sociálními a ekonomickými podmínkami. Tato populace má také pravděpodobně 1 nebo více tělesných a/nebo duševních onemocnění.
Protože se mnoho pacientů potýká s chronickými onemocněními, stojí soukromé a veřejné zdravotní pojišťovny nejen neúměrné množství peněz na zdravotní péči, ale mají také dopad na zaměstnavatele prostřednictvím zvýšené míry absencí a prezence. Očekává se, že počet pacientů s chronickými onemocněními vzroste během příštích 24 let o 37 %12 , což představuje značnou zátěž pro stávající systémy zdravotní péče, zejména proto, že stav této populace zhoršují stávající sociální a ekonomické rizikové faktory.
1. Národní centrum pro zdravotní statistiku. Zdraví, Spojené státy americké 2005. Washington, DC: US Department of Health and Human Services; 2005. Dostupné na internetové adrese: http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pub d/hus/state.htm. Dostupné 2. srpna 2006.
2. Robert Wood Johnson Foundation. Portrét chronicky nemocných v Americe, 2001. Dostupné na: http://www.rwjf.org/f iles/publications/other/ChronicIllnessChartbook2001.pdf. Dostupné 2. srpna 2006.
3. Agency for Healthcare Research and Quality. Healthcare disparities in rural areas: selected findings from the 2004 national healthcare disparities report [Nerovnosti ve zdravotní péči ve venkovských oblastech: vybraná zjištění z národní zprávy o nerovnostech ve zdravotní péči za rok 2004]. Dostupné na internetové adrese: http://www.ahrq.gov/research/ruraldisp/rura ldispar.htm. Přístup 4. srpna 2006.
4. Aday LA. Who are the vulnerable? In: Zprávy o zdravotním stavu obyvatelstva v České republice: At Risk in America (V ohrožení v Americe): The Health and Health Care Needs of Vulnerable Populations in the United States [Zdraví a potřeby zdravotní péče zranitelných skupin obyvatelstva ve Spojených státech]. 2nd ed. San Francisco, Kalifornie: Jossey-Bass; 1991:1-15.
5. Healthy People 2010: Pochopení a zlepšování zdraví. 2nd ed. Washington, DC: US Department of Health and Human Services; 2000. Dostupné na internetu: http://www.healthypeople.gov/publications. Dostupné 2. srpna 2006.
6. Satcher D. Eliminating racial and ethnic disparities in health: the role of the ten leading health indicators. J Natl Med Assoc. 2000;92:315-318.
7. Keppel KG, Pearcy JN, Wagener DK. Trendy v rasově a etnicky specifických ukazatelích zdravotního stavu: Spojené státy, 1990-1998. Healthy People 2000 Stat Notes. 2002;23:1-16.
8. Institute of Medicine, Smedley BD, Stith AY, Nelson AR, eds. Unequal Treatment: Confronting Racial and Ethnic Disparities in Health Care. Washington, DC: National Academies Press; 2002.
9. Partnerství pro řešení. Chronic conditions: making the case for ongoing care [Chronické stavy: zdůvodnění trvalé péče]. Univerzita Johnse Hopkinse: Prosinec 2002. Dostupné na internetu: http://www.kff.org/uninsured/upload/covering-the-uninsured-growing-need-strained-resources-fact-sheet.pdf. Dostupné 2. srpna 2006.
10. Kaiser Family Foundation. Počet nepojištěných Američanů roste. Dostupné na: http://www.kff.org/uninsured/upload/covering-the-uninsured-growing-need-strained-resources-fact-s heet.pdf. Přístupné 3. září 2006.
11. Reed MC. An update on Americans⒬ⓢ access to prescription drugs (Aktuální informace o přístupu Američanů k lékům na předpis). Issue Brief Cent Stud Health Syst Change. 2005:1-4.
12. Wu SY, Green A. Projekce prevalence chronických onemocnění a inflace nákladů. Washington, DC: RAND Health; 2000.
13. Shi L, Stevens GD. Vulnerability and unmet health care needs [Zranitelnost a neuspokojené potřeby zdravotní péče]. Vliv více rizikových faktorů. J Gen Intern Med. 2005;20:148-154.
14. Hoffman C, Rice D. Chronická péče v Americe: výzva 21. století. Princeton, NJ: The Institute for Health and Aging, University of California, San Francisco for The Robert Wood Johnson Foundation; 1996.
15. Hwang W, Weller W, Ireys H, Anderson G. Out-of-pocket medical spending for care of chronic conditions. Health Aff (Millwood). 2001;20:267-278.
16. Collins JJ, Baase CM, Sharda CE, et al. The assessment of chronic health conditions on work performance, absence, and total economic impact for employers [Posouzení vlivu chronických zdravotních stavů na pracovní výkon, absenci a celkový ekonomický dopad pro zaměstnavatele]. J Occup Environ Med. 2005;47:547-557.
17. Burton WN, Pransky G, Conti DJ, Chen CY, Edington DW. The association of medical conditions and presenteeism [Souvislost zdravotního stavu a presenteeismu]. J Occup Environ Med. 2004;46(6 suppl):S38-S45.