Onychotillomanie je neobvyklý stav charakterizovaný sebedestrukcí nehtů na rukou a/nebo nohou nutkavou manipulací. Uvádíme 2 případy onychotillomanie s rozdílnou prezentací u mladého muže a u staršího muže. Onychotillomanie může být formou obsedantně-kompulzivní poruchy (OCD) a diskutujeme o psychologických faktorech a současné léčbě tohoto stavu.
Emocionální a psychologické faktory mají schopnost ovlivnit základní chorobný proces nejméně u 33 % pacientů s dermatologickým onemocněním.1 V některých případech, jako je onychotillomanie, může být základní příčinou psychiatrický stav. Onychotillomanie, stav, jehož skutečný výskyt není znám, je charakterizován nutkavou nebo neodolatelnou potřebou pacientů trhat, strhávat nebo škodlivě kousat či žvýkat nehty. Toto nutkání může být vědomé nebo nevědomé. Slovo onychotillománie je odvozeno z řeckého onycho – nehet, tillo – tahat a mania – šílenství. V psychiatrii je onychotillomanie klasifikována jako porucha kontroly impulzů, která zahrnuje stavy, jako je nutkavé hráčství, kleptomanie, pyromanie, habituální deformace a obsedantně-kompulzivní porucha (OCD). Odhaduje se, že lépe zdokumentovaná trichotillomanie neboli tahání za vlasy se vyskytuje až u 1 z 200 jedinců.2 Předpokládá se, že výskyt onychotillomanie je mnohem nižší a značně podhodnocený. Výskyt však může převyšovat výskyt trichotillomanie, pokud se zahrne kousání nehtů, žvýkání nehtů nebo habituální deformace, i když tato myšlenka je sporná. V tomto sdělení dokumentujeme 2 pacienty s mírně odlišnou prezentací onychotillomanie a přístupy k jejich terapii.
Popisy případů
Pacient 1 – 72letý běloch byl odeslán na dermatologickou kliniku s 8měsíční anamnézou ztráty nehtů na rukou a bolestí. Při fyzikálním vyšetření mu chyběly 2 nehty na levé ruce. Na zbývajících nehtech, které byly silné a žluté a vykazovaly určitou ztrátu distální nehtové ploténky, bylo pozorováno výrazné podélné rýhování. Všechny nehty na pravé ruce byly normální. Výsledky biopsie prokázaly epiteliální nekrózu bez známek lichen planus nebo zánětu. Výsledky kultivace plísní byly negativní.
Pacient byl během návštěvy konfrontační a protestoval proti vyšetření nehtů. Neustále se na protest stahoval a nechtěl, aby mu byly nehty vyšetřeny. Totéž hlásila i jeho manželka, která uvedla, že jí odstrkoval ruce, kdykoli se pokusila prohlédnout si jeho nehty. Dále uvedl, že pod nehty má „čirý sliz“, který je podle něj nutné odstranit trháním. V anamnéze byl významný esenciální třes, chronická obstrukční plicní nemoc a městnavé srdeční selhání. Léky zahrnovaly primidon a gabapentin na esenciální třes a alprazolam na noc na nespavost.
Na základě výsledků vyšetření a vlastního přiznání pacienta byla stanovena diagnóza onychotillomanie. Výsledky prostých snímků, které byly pořízeny k vyloučení osteomyelitidy, byly negativní. Byly učiněny pokusy o použití okluzivních obvazů, ale pacient odmítal mít nehty zakryté, protože nebyl schopen manipulovat se zbývajícími nehty nebo nehtovými lůžky. Také odeslání k psychiatrickému vyšetření bylo rázně odmítnuto. Pacient se nevrátil ke kontrole.
Pacient 2 – 22letý běloch se dostavil na dermatologickou kliniku s několikaměsíční anamnézou bolesti nehtů na nohou. Při fyzikálním vyšetření mu chyběly všechny nehty na pravé noze. Měl krev na všech zbývajících nehtech na nohou a pod nimi, krev na všech nehtových lůžkách a krev pod většinou nehtů a na konečcích prstů. Při výslechu pacient rezolutně popřel, že by si nehty vytrhával, a to i poté, co byl konfrontován s důkazy o krvi na prstech a nehtech. Jeho matka uvedla, že si neustále trhá nehty na nohou.
Vzhledem k našemu podezření na onychotillomanii se sekundární infekcí byl pacient zpočátku léčen perorálním cefalexinem, po kterém následovalo nasazení Unnovy boty na postiženou nohu s úpravou tak, aby pokrývala celé chodidlo a prsty. Ta byla měněna jednou týdně. Po jednom měsíci byl zaznamenán nový zdravý nehet, ale pacientka odmítla naše doporučení k psychiatrickému vyšetření a nesledovala nás podle doporučení.
Komentář
V obou našich případech byla diagnóza onychotillomanie stanovena na základě zjevných fyzikálních příznaků při vyšetření a také na základě vlastního přiznání u pacientky č. 1. V obou případech se jednalo o onychotillomanii. Přestože jsme se domnívali, že pro správnou léčbu je nutné psychiatrické vyšetření, oba pacienti ho odmítli.
Psychodermatologické problémy lze rozdělit do 3 kategorií. Psychofyziologické poruchy jsou zhoršovány emočním stresem a zahrnují atopickou dermatitidu a psoriázu.3 Primární psychiatrické poruchy (úzkost, deprese, bludy a OCD) se mohou projevovat jako parazitické bludy, neurotické exkoriace, trichotillomanie a onychotillomanie. U sekundárních psychiatrických poruch pacienti snášejí psychické nebo emocionální utrpení v důsledku fyzických nebo vizuálních deformací způsobených primárními kožními poruchami, jako je akné, lepra, psoriáza a vitiligo.4
Termín onychotillomanie byl dříve používán pro zahrnutí kousání nehtů kromě fyzických deformací způsobených sebepoškozováním nehtů nebo periunguálních tkání trháním nebo trháním. Obecně je však vyhrazen pro manuální odstraňování nehtové ploténky. Vyšetření jedinců s onychotillomanií může ukázat periunguální eroze a krusty spojené s abnormalitami povrchu nehtové ploténky.5 Poškozením mohou být jednoduše zmenšené nebo chybějící nehty. Matrixové melanocyty mohou být stimulovány chronickým traumatem, což může vyústit v podélnou melanonychii.6
Onychotillomanie byla klasifikována jako habituální deformita, která se může objevit po psychickém a emočním stresu nebo jako forma OCD.7 Habituální deformita však nemusí odpovídat skutečné definici onychotillomanie, i když farmakologická léčba je podobná. S onychotillomanií jsou spojovány také paranoidní bludy a psychózy8 , stejně jako Smith-Magenisův syndrom. Tato vrozená anomálie spojená s mentální retardací se podle odhadů vyskytuje u 1 z 25 000 jedinců. Sebepoškozující chování se vyskytuje u 70 % pacientů a zahrnuje onychotillomanii.9 Diferenciální diagnóza by měla zahrnovat také Lesch-Nyhanův syndrom.
U osob s onychotillomanií by měla být zvážena léčba základních psychických poruch. Kromě onychotillomanie patří mezi častější projevy OCD v dermatologii trichotillomanie, onychofagie, akné exkoriace a neurotické exkoriace.10 OCD se nejčastěji projevuje v dětství, i když chování, jako je obsedantní mytí rukou, fobie z AIDS a další psychosomatické dermatózy, lze pozorovat ve všech věkových skupinách.
Ne každý pacient s onychotillomanií má však jako základní psychopatologii OCD. Než se dospěje k závěru, že pacient s onychotillomanií má OCD, je třeba vyloučit jiné psychiatrické diagnostické možnosti, především bludy a prostou habituální poruchu (habituální deformaci). Klíčovým rozdílem mezi obsesí a bludem je přítomnost či nepřítomnost vhledu na straně pacienta. Pacienti s obsesí mají větší vhled než pacienti s bludy. Pacienti s OCD se často za své chování omlouvají.10 Pacienty s habituálně-tickou deformací lze od skutečné onychotillomanie odlišit tím, že si mohou pouze nevědomě třít nehty a nehty si skutečně netrhají.
Je důležité, aby základní psychiatrická porucha byla definována psychiatrickým vyšetřením a následnou léčbou psychoaktivními léky.11 Mezi běžné způsoby léčby OCD patří individuální psychoterapie a behaviorální terapie. Kromě toho se pro svůj antiobsedantně-kompulzivní účinek běžně používají 3 perorální léky, a to klomipramin, fluoxetin a fluvoxamin.9 Nejnovějšími přírůstky pro léčbu OCD jsou paroxetin, sertralin, inhibitor smíšeného vychytávání venlafaxin a citalopram.12 Jako užitečný byl shledán také fluoxetin hydrochlorid, konkrétně při léčbě onychotillomanie.12 Kromě toho byl k léčbě onychotillomanie specificky používán pimozid.8 K lokální léčbě se přistupuje také pomocí nechutných přípravků aplikovaných na nehty, které mají odradit od kousání a žvýkání nehtů.5 Metoda fyzikální bariéry se u našeho mladšího pacienta jevila jako poměrně dobře fungující, i když při léčbě našeho staršího pacienta nebyla účinná.
V literatuře se uvádí, že onychotillomanie zahrnuje jak trhání, tak kousání nehtů, ale naši 2 pacienti vykazovali nejklasičtější formu onychotillomanie, tj. trhání a trhání nehtů, jak byl tento termín původně vytvořen. Ani jeden z našich pacientů neměl to, co by bylo klasifikováno jako habituální deformace. Předpokládáme, že onychotillomanii lze rozdělit na skupinu trhání/kousání nehtů, skupinu kousání nehtů a kombinaci obou skupin. V každém případě je vhodné zkoumat jiné etiologie než sebepoškozování, například mechanické nebo třecí trauma, plísňovou infekci nebo jinou formu dystrofie nehtů. Pokud se však dospěje k diagnóze onychotillomanie, je kromě okluze, která má zabránit sebepoškození, opodstatněné i odeslání k psychiatrovi a jeho léčba, a to z důvodu silné souvislosti se základními psychiatrickými stavy, konkrétně s OCD.