Abstrakt
Tento případ poukazuje na vzácný výskyt velkého benigního kalcifikovaného uzlu levého laloku štítné žlázy s přidruženými obstrukčními příznaky. Neobvykle se jednalo o splývající kalcifikaci s podobnými kalcifikovanými uzly v rovině podkoží. Příznaky se zmírnily po totální tyreoidektomii.
1. Úvod
Cystická degenerace s krvácením a následnou kalcifikací se může vyskytovat u dlouho trvajících multinodulárních strumy. Velké kalcifikované uzly štítné žlázy způsobující příznaky obstrukce s deviací průdušnice však nejsou v literatuře běžně uváděny . Uvádíme případ pacienta s velkým kalcifikovaným uzlem štítné žlázy s přidruženými obstrukčními příznaky a deviací trachey. Neobvykle byl pozorován kalcifikovaný uzel zasahující do roviny podkožní tkáně mezi popruhovými svaly.
2. Prezentace případu
Sedmdesátiletý muž ze srílanské Tamilské republiky s anamnézou dobře kontrolovaného diabetu mellitu 2. typu a 30 let trvající strumy se jeden měsíc prezentoval bolestivým zvětšením strumy na levé straně. Postupně se u něj zhoršovaly dýchací obtíže s občasnou dysfagií při příjmu tuhé stravy. Neměl žádné příznaky lokální infiltrace a klinicky byl eutyreózní. Vyšetření odhalilo tvrdý útvar vycházející z levého laloku štítné žlázy o velikosti 8 × 7 cm s hrubou deviací trachey na pravou stranu. Kromě toho se před útvarem v rovině podkoží nacházely dvě pohyblivé bulky (obr. 1). Na levé straně nebylo zjištěno retrosternální ani retroklavikulární rozšíření. Pravý lalok štítné žlázy byl mírně zvětšený a měl více hmatných uzlíků. Krční lymfadenopatie nebyla zjištěna. Ultrazvukové vyšetření ukázalo velký kalcifikovaný uzel levé štítné žlázy a několik povrchových uzlů. Vnější povrch uzlin byl ohraničen echogenní linií svědčící o povrchové kalcifikaci. Vnitřní echotextura uzlin nebyla jasně zhodnocena kvůli artefaktům z povrchových kalcifikací. Pravý lalok štítné žlázy vykazoval pouze benigní charakteristiky. Rentgenový snímek krku ukázal kalcifikovaný levý lalok s výraznou deviací trachey na opačnou stranu (obrázky 2 a 3). Hladiny tyreostimulačního hormonu (TSH) a volného tyroxinu (T4) byly v normě. Ultrazvukem provedená aspirační cytologie tenkou jehlou (FNAC) prokázala roztroušené cystické makrofágy, lymfocyty a mnohojaderné obrovské buňky na eozinofilním pozadí s řídkým koloidem. Znaky odpovídaly benigní cystě (Thy 2).
Pacient podstoupil totální tyreoidektomii. V rovině podkoží byly zaznamenány dva splývající uzly, které se táhly hlubokou fascií mezi popruhovými svaly až ke kalcifikovanému uzlu levého laloku. Hluboká fascie a popruhové svaly byly ztenčené a přiléhaly ke kalcifikovanému levému laloku (Obrázek 4). K mobilizaci a vyproštění levého laloku obsahujícího kalcifikovanou uzlinu bylo nutné rozdělení popruhových svalů na levé straně.
Makroskopické hodnocení vzorku sestávalo ze štítné žlázy s pravým lalokem o rozměrech 45 × 25 × 20 mm, istmu o rozměrech 65 × 15 × 4 mm a zvětšeného levého laloku o rozměrech 80 × 75 × 55 mm. Vnější povrch žlázy byl hladký. Na předním povrchu levého laloku byly dva splývající uzly o rozměrech 12 × 8 × 8 mm a 10 × 8 × 6 mm s hladkým vnějším povrchem.
Histologie štítné žlázy odhalila opouzdřenou lézi levého laloku tvořenou silnou fibrózní stěnou s ložisky kalcifikace. Uvnitř kapsuly byla přítomna hustá zánětlivá reakce zahrnující lymfocyty, pěnité histiocyty a roztroušené vícejaderné obrovské buňky. Lumen bylo vyplněno amorfním, eozinofilním materiálem s cholesterolovými štěpinami. Mimo fibrózní stěnu byl zaznamenán tenký lem stlačené tkáně štítné žlázy. Řezy ze splývajících uzlů vykazovaly podobné histopatologické rysy a ukazovaly opouzdřenou lézi obklopenou tenkým fibrózním pouzdrem. Byly vyplněny četnými obrovskými buňkami typu cizích těles a pěnitými histiocyty s příměsí amorfního eozinofilního materiálu a cholesterolových štěpů. Nebyla patrná žádná štítná žláza ani lymfoidní tkáň. Pravý lalok a istmus vykazovaly znaky koloidní ukládající strumy. V celém vzorku nebyly nalezeny žádné známky malignity. Celkově byly rysy hlavního kalcifikovaného uzlu levého laloku a dvou menších splývajících uzlů slučitelné s koloidní cystou se sekundárními změnami včetně kalcifikace a chronického zánětu. Pacient měl bezproblémové pooperační zotavení se zmírněním obstrukčních příznaků. První pooperační den byl propuštěn s tyroxinem v dávce 100 mg denně a během tříměsíční rutinní ambulantní kontroly zůstal zdravý bez obstrukčních příznaků.
3. Diskuse
Tento případ poukazuje na vzácný výskyt velkého kalcifikovaného uzlu štítné žlázy, který vedl k významným obstrukčním příznakům. Na rozdíl od jiných hlášených případů nebyla tato kalcifikace spojena s malignitou . Navíc měla několik rysů, které se podstatně lišily od běžně uváděných kalcifikací vaječných skořápek. Patří k nim velikost, která je obvykle omezena na maximální průměr 2 až 3 cm, ložisková distribuce a absence kompresivních příznaků, zejména krátkodobých rychle progredujících příznaků . U našeho pacienta se jednalo o mnohem větší kalcifikovaný uzel způsobující kompresivní příznaky, které progredovaly po dobu jednoho měsíce. Kalcifikované uzliny způsobující krátce trvající progresivní příznaky jsou vzácné, protože mají tendenci růst pomalu po dlouhou dobu. Kromě toho bylo patologické hodnocení negativní na nedávné krvácení, akutní zánět nebo malignitu, což jsou obvyklé příčiny rychle progredujících příznaků. Příčina jeho progredujících příznaků tedy není zřejmá. U tohoto pacienta také kalcifikace splývala s podobnými kalcifikovanými uzlíky v povrchových rovinách tkáně, což je neobvyklý jev. Histologická podobnost s hlavním uzlíkem levého laloku naznačuje původ ze štítné žlázy.
Lyons a kol. popsali podobného pacienta s velkou retrosternální kalcifikovanou struma, který měl podobné obstrukční příznaky. Jejich pacient si vyžádal manubriotomii z důvodu výrazného retrosternálního rozšíření při totální tyreoidektomii . Konfluentní kalcifikované uzly v povrchové rovině tkáně však dosud nebyly v literatuře popsány. Důvod tohoto neobvyklého projevu není jasný.
Většina strumy se známkami a příznaky obstrukce je benigní, přičemž přibližně 50 % je multinodulárního původu . Kromě běžných vyšetření lze k určení rozsahu strumy využít řádné zobrazovací vyšetření pomocí rentgenu krku a CT nebo MRI. Bylo však rozhodnuto postupovat bez CT vyšetření, protože uzlina byla pohyblivá a nedošlo k retrosternálnímu rozšíření.
Ultrasonografie je důležitá pro charakterizaci strumy. Při podezření na malignitu je indikována řízená FNAC. U našeho pacienta FNAC svědčila pro benigní cystu. Rakovina štítné žlázy je stále častěji zjišťována v rozvojových i rozvinutých zemích , a v některých situacích by mohla být diagnóza obtížná pouze na základě rutinní histologie. Ve sporných případech by proto kliničtí lékaři měli při rozhodování o strategii pooperačního řešení zvážit také imunohistochemii, protože v kalcifikovaných strumech se mohou skrývat jak benigní, tak maligní léze .
4. Závěr
Kalcifikace velkého uzlu štítné žlázy je vzácný jev, který může vyvolat progresivní obstrukční příznaky. U zde popsaného pacienta byla kalcifikace neobvykle srostlá s podobnými kalcifikovanými uzlinami v rovině subplatzmatické a podkožní tkáně. Většina takových obstrukčních kalcifikovaných strumy je benigní. K určení rozsahu strumy před operací může být nutné využít zobrazení pomocí rentgenového snímku hrudníku a krku a CT nebo MRI.
Souhlas
Před sběrem dat byl od pacienta získán informovaný písemný souhlas s publikací.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.
Příspěvek autorů
UJ, PW a OB se podíleli na sběru informací a psaní rukopisu. SS se podílel na sepsání a konečném schválení rukopisu.
.