Inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin (ACE) jsou dobře zavedenou skupinou léků, které se používají při léčbě mnoha stavů včetně hypertenze, městnavého srdečního selhání a ochrany ledvin u pacientů s diabetem. Bez ohledu na indikaci je riziko zvýšení hladiny sérového draslíku (K+) (tj. hyperkalémie definované sérovou hladinou K+ >5,0 mEq/l) dobře známým nežádoucím účinkem. Ve skutečnosti je hyperkalémie vyvolaná inhibitory ACE spojena s 10 až 38 % hospitalizací, z nichž 10 % se vyvine do 1 roku od zahájení léčby.1-3
Normálně se renin uvolňuje z juxtaglomerulárních buněk v reakci na změnu aferentního perfuzního tlaku v glomerulu ledviny. Renin se také normálně vylučuje v reakci na nízkoukoncentraci sodíku v renálním tubulárním filtrátu v macula densa. A konečně, ke zvýšení reninu dochází při zvýšení aktivity sympatiku.4,5 Renin usnadňuje přeměnu angiotenzinogenu na angiotenzin I (ATI). ATI pak může být přeměněn na angiotenzin II (ATII) pomocí ACE,který se nachází v endotelových buňkách vystýlajících plíce. V tomto bodě se ATII dostane do nadledvin (konkrétně do zonaglomerulosa kůry nadledvin) a naváže se na AT receptory. Tato vazbazpůsobí zvýšení syntézy aldosteronu tím, že podpoří přesuncholesterolu do mitochondrií, kde je přeměněn na pregnenolon.5 Sérií reakcí je pak pregnenolon přeměněn na kortikosteron, který je následně metabolizován na aldosteron pomocí aldosteronsyntázy.5-7
Nově vzniklý aldosteron pak putuje do distálního ledvinného klubíčka, kde nakonec zvýší reabsorpci sodíku (Na+) a vody na úkor K+ za účelem zvýšení plazmatického objemu a krevního tlaku.5 Aldosteron tohoto účinku dosahuje zvýšením genové exprese a dostupnosti několika enzymů. Prvním z nich je enzym Na+ iontová permeáza, který umožní většímu množství sodíkových iontů projít z lumen do nitra ledvinné tubulární buňky. Dále je to Na+/K+ATPáza na peritubulární straně renálnítubulární buňky, která působí na přenos zvýšeného množství cytosolického Na+ doperitubulární tekutiny, což vede ke snížení intracelulárníelektronegativity. Nakonec dochází ke zvýšení aktivity citrátové syntázy v mitochondriích za účelem zvýšení počtuATP, který je k dispozici jako palivo pro zvýšení aktivity Na+/K+ATPázy na peritubulární straně renální tubulární buňky8-10. Farmakologicky inhibitory ACEzabraňují přeměně ATI na ATII, čímž snižují produkci a uvolňování aldosteronu z kůry nadledvin.11 To vede k celkovému snížení reabsorpce Na+ a vody a umožňuje zadržování draslíku.11
Tento klinicky významný nežádoucí účinek se s největší pravděpodobností vyskytuje u pacientů, kteří trpíchronickým onemocněním ledvin, mají komorbidní onemocnění, které zvyšuje riziko abnormalit elektrolytů, užívají K+ šetřící diuretika, užívají doplňky stravy obsahující K+ nebo používají náhražky soli obsahující K+.11,12 Celkově je míra přerušení léčby inhibitory ACE hodnocená v klinických studiích velmi nízká nebo nesouvisí se změnami sérových hladin K+.13 Největší obavy u pacientů, u nichž se vyvine hyperkalémie, vzbuzuje zvýšené riziko maligních komorových arytmií, které mohou vést až k úmrtí.14 Z tohoto důvodu by mělo být u všech pacientů s hyperkalémií provedeno en EKG, a to i v případě, že nejsou symptomatičtí (tj. nepociťují pozitivní systémové příznaky, které zahrnují změny EKG, např. vrcholové vlny T).
- Acker CG, Johnson JP, Palevsky PM et al. Hyperkalemia inhospitalized patients: causes, adequacy of treatment, and results of anattempt to improve physician compliance with published guidelines. Arch Intern Med 1998;158:917-24.
- Rimmer JM, Horn JF, Gennari FJ. Hyperkalémie jako komplikace farmakoterapie. Arch Intern Med 1987;147:867-9.
- Schweda F, Kurtz A. Buněčný mechanismus uvolňování reninu. Acta Physiol Scand 2004;181:383-90.
- Reardon LC, Macpherson DS. Hyperkalémie u ambulantních pacientů užívajících inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin. Jak moc bychom se měli obávat? Arch Intern Med 1998;158:26-32.
- Guyton AC, Hall JE eds. Unit V: The Body Fluids and Kidneys [Jednotka V: Tělesné tekutiny a ledviny]. In: Ústav pro péči o zdraví člověka: Textbook of Medical Physiology. Vydání jedenácté. Elsevier. Philadelphia, PA. 2005.
- Leiberman M, Marks AD eds. Mark’s Basic Medical Biochemistry A Clinical Approach [Markovy základy lékařské biochemie: klinický přístup]. 3rd Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. 2009.
- Pratt JH, Rothrock JK, Dominguez JH. Evidence that angiotensin-II andpotassium collaborate to increase cytosolic calcium and stimulate thesecretion of aldosterone. Endocrinology 1989;125:2463-9.
- Garty H. Mechanismy působení aldosteronu v těsných epiteliích. J Membr Biol 1986;90:193-205.
- Verrey F, Schaerer E, Zoerkler P et al. Regulation by aldosterone ofNa+,K+-ATPase mRNAs, protein synthesis, and sodium transport in cultured kidney cells. J Cell Biol 1987;104:1231-7.
- Laplace JR, Husted RF, Stokes JB. Cellular responses to steroids in theenhancement of Na+ transport by rat collecting duct cells in culture (Buněčné odpovědi na steroidy při zvýšení transportu Na+ buňkami sběrných kanálků potkana v kultuře). Rozdíl mezi glukokortikoidními a mineralokortikoidními hormony. JClin Invest 1992;90:1370-8.
- Palmer BF. Zvládání hyperkalémie způsobené inhibitory systému terenin-angiotenzin-aldosteron. N Engl J Med 2004;351:585-92.
- Ray K, Dorman S, Watson R. Závažná hyperkalémie způsobená současným užíváním náhražek soli a inhibitorů ACE u hypertenze: potenciálně život ohrožující interakce. J Hum Hypertens 1999;13:717-20.
- Výzkumníci projektu HOPE. Účinky inhibitoru enzymu konvertujícího angiotenzin,ramiprilu, na kardiovaskulární příhody u vysoce rizikových pacientů. N Engl J Med 2000; 342:145-153.
- Pongpaew C, Songkhla RN, Kozam RL. Hyperkalemická srdeční arytmie sekundární ke spironolaktonu. Chest 1973;63:1023-5.