Kyfoskolióza u 71leté ženy

Historie

Pacientka je 71letá žena. Přichází se stížnostmi na postupnou ztrátu rovnováhy ve stoje, silné bolesti zad a hýždí a středně těžké neurogenní klaudikace.

Vyšetření

Jedná se o zdravě vypadající bělošku.

Poznámky z vyšetření:

• Ambuluje s kyfotickým držením těla a listy vlevo
• Toleruje flexi, brání se extenzi
• Bolest hýždí R>L, bez radikulopatie
• Motorika 5/5 oboustranně, senzorické vyšetření NL
• NL ROM kyčlí a kolen bez bolesti

Skóre HRQOL před léčbou:

• ODI: 42
• Bolest zad NRS: 8/10
• Bolest nohou NRS: Pacient uvádí progresivní příznaky i přes následující léčbu v posledních 2 letech: 8/10

Předchozí léčba

:

• Odpočinek
• Omezení aktivit
• NSAID
• Fyzikální terapie včetně cvičení ve vodě
• Epidurální blokády

Obrázky před léčbou

Obrázek 1: Klinické snímky před léčbou

Obr. 2: PA (vlevo) a boční 36″ rentgenové snímky ve stoje. Je zde torakolumbální skolióza 70° a mírný koronální list vlevo. Levé rameno je mírně nízko. Je zde (+) sagitální rovnováha, ale velikost je špatně definovaná. Poznámka: Kyčle nejsou zobrazeny, takže není známa incidence pánve.

Obrázek 3: Boční myelogram/CT sken. Všimněte si spondylolistézy v oblasti L5-S1.

Obrázky 4 a 5 jsou axiální myelogramy/CT skeny L3-L4 (obrázek 4) a L4-L5 (obrázek 5). Všimněte si spinální stenózy v oblasti L4-L5.

Obrázek 4

Obrázek 5

Diagnostika

Přes suboptimální 36″ rentgenové snímky (Obrázek 2), které neumožňují měření pánevní incidence, lze závažnost (+) sagitální rovnováhy posoudit také na PA rentgenovém snímku (Obrázek 2) a boční klinické fotografii (Obrázek 1).

Rozsah retroverze pánve ve snaze kompenzovat ztrátu bederní lordózy lze vidět na PA snímku pánve (pánev ze skla šampaňského – viz níže na obrázku 6).

Obrázek 6

Nejdůležitější je, že na bočním klinickém snímku je patrná ztráta bederní lordózy, ztráta normálního obrysu hýždí a nutnost ohýbat kolena pro udržení rovnováhy ve vzpřímeném stoji. To dokládá obrázek 7 (níže).

Všechny tyto faktory ukazují na špatně kompenzovanou (+) sagitální rovnováhu, která může být na rentgenových snímcích ve stoje podhodnocena.

Obrázek 7

Vybraná léčba

Dekomprese a fúze T10-pelvis s mnohočetnými osteotomiemi a ilickou fixací pro korekci deformit v koronální a sagitální rovině

Snímky po léčbě

Obrázek 8: PA a boční 36″ rentgenové snímky ve stoje 2 roky po operaci ukazují korekci skoliózy a obnovení lordózy. Mírná kyfóza nad koncovým bodem T10 vyvolává otázku, jaké je riziko PJK a zda by nebyla vhodnější fúze do T4. Po 2 letech od operace nebyla zaznamenána žádná progrese.

Výsledky

Chirurgická korekce vedla ke zlepšení bolesti zad a nohou, rovnováhy ve stoji a tolerance chůze.

Na obrázku 9 (níže) si všimněte bočního držení těla ve stoji s obnovením bederní lordózy, obnovením kontury hýždí a schopnosti stát s rovnými koleny.

Obrázek 9

Pooperační skóre HRQOL:

• ODI: 16
• Bolest zad NRS: 2/10
• Bolest nohou NRS:
  Neurosurgen

  University of South Florida

  

  Profesor neurochirurgie
  Šéf, Division of Spinal Disorders
  Sonntag Chair of Spine Research

  Barrow Neurological Institute

  Tento případ degenerativní skoliózy dospělých ilustruje běžnou prezentaci pacienta páteřnímu chirurgovi pro dospělé, která bude s dalším stárnutím populace jen přibývat. Pracovní znalost tohoto stavu a různé korekční techniky, kterými jej lze řešit, jsou pěkně ilustrovány na této kazuistice.

  Ačkoli dáváme přednost pravým 36″ snímkům na stojné kazetě s adekvátní vizualizací hlaviček stehenních kostí, abychom mohli správně posoudit a zaznamenat pánevní incidenci a sagitální nerovnováhu, jsme si vědomi, že to není v praxi každého chirurga vždy proveditelné. Souhlasíme s autorem, že stupeň retroverze pánve, který je jasným ukazatelem částečně kompenzované nerovnováhy, lze ocenit jak na rentgenových snímcích, tak na fotografiích postoje pacienta.

  V tomto případě není při diskusi o možnostech léčby zmíněna žádná minimálně invazivní technika. To může být záměrné, protože autor se mohl domnívat, že jsou pro tohoto konkrétního pacienta nepoužitelné. Pro ty, kteří mají s těmito technikami zkušenosti, mohl být alternativním přístupem k uvedeným naprosto přijatelným způsobům léčby hybridní postup zahrnující jak MIS, tak otevřené techniky.

  Na straně minimálně invazivních technik by to znamenalo jak víceúrovňové umístění anterolaterální mezitělové klece (s využitím vhodného retraktoru a neuromonitoringu), tak zadní perkutánní fixaci pediklových šroubů. Tím by se dosáhlo jak nepřímé dekomprese nervových elementů, tak robustní stabilizace konstrukce.

  Při anterolaterální mezitělové fúzi by se mohlo provést uvolnění předního podélného vazu s umístěním hyperlordotické klece, aby se obnovila lordóza stejným způsobem jako při zadní osteotomii.

  Nakonec by se úroveň L5-S1 řešila buď otevřenou/MIS TLIF, nebo přední bederní mezitělovou fúzí.

  Vzhledem k přítomnému stupni sagitální nerovnováhy se však domníváme, že způsob léčby zvolený autorem byl nejvhodnější, a jeho pooperační rentgenové snímky a výsledky je třeba pochválit. Chtěli bychom upozornit, že pokusy o použití technik MIS u takových pacientů mohou být poměrně náročné a chirurgové by se o ně neměli pokoušet v počáteční fázi učební křivky.

  Jednou z posledních perliček, kterou můžeme nabídnout, je nutnost předoperačního posouzení kvality kosti pomocí DEXA skenu u těchto pacientů před jakýmkoli chirurgickým zákrokem. Považujeme to za neocenitelnou prevenci jak intraoperačního vytažení šroubů, tak pozdního vzniku proximální junkční kyfózy.

  Ačkoli dáváme přednost pravým 36″ snímkům na stojící kazetě s adekvátní vizualizací hlavice femuru, abychom mohli správně posoudit a zaznamenat pánevní incidenci a sagitální nerovnováhu, jsme si vědomi, že to není v praxi každého chirurga vždy proveditelné. Souhlasíme s autorem, že stupeň retroverze pánve, který je jasným ukazatelem částečně kompenzované nerovnováhy, lze ocenit jak na rentgenových snímcích, tak na fotografiích postoje pacienta.

  V tomto případě není při diskusi o možnostech léčby zmíněna žádná minimálně invazivní technika. To může být záměrné, protože autor se mohl domnívat, že jsou pro tohoto konkrétního pacienta nepoužitelné. Pro ty, kteří mají s takovými technikami zkušenosti, mohl být alternativním přístupem k uvedeným zcela přijatelným způsobům léčby hybridní postup zahrnující jak MIS, tak otevřené techniky.

  Na straně minimálně invazivních technik by to znamenalo jak víceúrovňové umístění anterolaterální mezitělové klece (s využitím vhodného retraktoru a neuromonitoringu), tak zadní perkutánní fixaci pediklových šroubů. Tím by se dosáhlo jak nepřímé dekomprese nervových elementů, tak robustní stabilizace konstrukce.

  Při anterolaterální mezitělové fúzi by se mohlo provést uvolnění předního podélného vazu s umístěním hyperlordotické klece, aby se obnovila lordóza stejným způsobem jako při zadní osteotomii.

  Nakonec by se úroveň L5-S1 řešila buď otevřenou/MIS TLIF, nebo přední bederní mezitělovou fúzí.

  Vzhledem k míře přítomné sagitální nerovnováhy se však domníváme, že způsob léčby zvolený autorem byl nejvhodnější, a jeho pooperační rentgenové snímky a výsledky je třeba pochválit. Chtěli bychom upozornit, že pokusy o použití technik MIS u takových pacientů mohou být poměrně náročné a chirurgové by se o ně neměli pokoušet v počáteční fázi učební křivky.

  Jednou z posledních perliček, kterou můžeme nabídnout, je nutnost předoperačního posouzení kvality kosti pomocí DEXA skenu u těchto pacientů před jakýmkoli chirurgickým zákrokem. Považujeme to za neocenitelnou prevenci jak intraoperačního vytažení šroubů, tak pozdního vzniku proximální junkční kyfózy

  .