Možnosti léčby chronické migrény a jiných chronických denních bolestí hlavy
CM je charakterizována nejméně tříměsíční anamnézou bolestí hlavy vyskytujících se >15 dní/měsíc, které splňují kritéria migrény >8 dní/měsíc, při absenci nadužívání léků.1 Diagnózu CM však lze s jistotou stanovit u pacienta s bolestmi hlavy >15 dní v měsíci a s migrénou v anamnéze. Podle ICHD-II lze při CM spojené s MOH stanovit pouze diagnózu pravděpodobné CM a pravděpodobné MOH a teprve po vysazení nadužívaných léků a přetrvávání bolesti hlavy lze stanovit diagnózu CM. Prakticky je vysazení akutních léků jako jediný terapeutický zásah v klinické praxi mimořádně obtížné. Akutní MO se vyskytuje u dvou třetin pacientů s CM a bylo prokázáno, že použití profylaktických léků je účinné i bez vysazení akutních léků. Nejpragmatičtějším přístupem je zahájení profylaktické léčby při minimalizaci akutní medikace na 2 dny/týden.
Většina pacientů s CM má v anamnéze epizodickou migrénu s postupným přechodem k častějším bolestem hlavy; u 30 % však může být přechod náhlý. Kontrolované epidemiologické studie identifikovaly jako rizikové faktory podporující CM frekvenci záchvatů (>4/měsíc), obezitu (index tělesné hmotnosti >30), MO, životní stresory, chrápání/spánkovou apnoe/poruchy spánku, konzumaci kofeinu, ženské pohlaví, úraz hlavy, nízké vzdělání/socioekonomický status a předchozí anamnézu epizodické migrény.3
K léčbě CM jsou často nutné agresivní přístupy zahrnující farmakologické i nefarmakologické možnosti (obrázek). Pomoci může vyhýbání se identifikovatelným spouštěčům a regulace denních aktivit podle plánu. Řešení rizikových faktorů včetně špatného spánku, nadměrného příjmu kofeinu, nedostatku pohybu, dehydratace a úzkosti a deprese jsou nefarmakologické oblasti, které mohou napomoci úspěšné léčbě CM. Funkční zobrazovací studie ukázaly, že úzkost a pozornost věnovaná bolesti mohou inhibovat centrální antinociceptivní sítě. Relaxační trénink, biofeedback, zvládání stresu a kognitivně-behaviorální terapie umožňují pacientům vykonávat kontrolu nad jinak automatickými fyziologickými reakcemi, které ovlivňují modulaci bolesti. Nedávná randomizovaná kontrolní studie, které se zúčastnilo 203 dospělých s CTTH, prokázala, že kombinace tricyklických antidepresiv s terapií zvládání stresu byla účinnější než kterákoli z nich samostatně.4 Dobře navržené studie prokázaly účinnost těchto technik a v doporučeních United States Headache Consortium Guidelines a American Academy of Neurology Practice Parameter pro léčbu migrény získaly stupeň A.5
Několik dalších léků bylo hodnoceno pro profylaktickou léčbu nediferencované primární CDH, ale ne specificky CM. Protože však tyto léky prokázaly účinnost u osob s epizodickou migrénou a vzhledem k tomu, že CM je vysoce invalidizující porucha s často neuspokojivými výsledky léčby, měly by být zváženy další možnosti léčby.
Gabapentin byl hodnocen u pacientů s CDH (dávka 2 400 mg denně).11 Po 12 týdnech léčby byl medián čtyřtýdenní migrény 2,7 (výchozí hodnota 4,2) v léčené skupině a 3,5 (výchozí hodnota 4,1) v placebové skupině (p = 0,006). Navíc 26 z 56 pacientů (46,4 %), kteří dostávali stabilní dávku 2 400 mg gabapentinu denně, a 5 z 31 pacientů (16,1 %), kteří dostávali placebo, vykazovalo nejméně 50% snížení 4týdenní míry migrény (p = 0,008).
Tizanidin byl hodnocen v placebem kontrolované jednoslepé studii se 134 subjekty jako přídatná profylaktická léčba CDH a prokázal superioritu vůči placebu při srovnání celkového indexu bolesti hlavy (p = 0,008).0025), průměrného počtu dnů bolesti hlavy za týden (p = 0,0193), počtu dnů silné bolesti hlavy za týden (p = 0,0211), průměrné intenzity bolesti hlavy (p = 0,0108), maximální intenzity bolesti hlavy (p = 0,0020) a průměrné délky trvání bolesti hlavy (p = 0.0127).12
Fluoxetin byl hodnocen ve dvojitě zaslepené placebem kontrolované studii s 64 subjekty s CDH (počáteční dávky 20 mg fluoxetinu).13 Dávky se zvyšovaly až na 40 mg v závislosti na reakci pacientů. Po 3 měsících měli jedinci léčení fluoxetinem o 1,57 dne v týdnu méně bolestí hlavy ve srovnání s jedinci léčenými placebem, kteří měli 1,12 dne v týdnu bez bolestí hlavy.
Amitriptylin byl v klinických studiích prokázán jako dobře snášený a účinný jako monoterapie pro prevenci migrény a dalších CDH, naposledy ve dvojitě slepé, placebem kontrolované, 20týdenní paralelní studii zahrnující 317 subjektů, která prokázala superioritu amitriptylinu v dávkách 50-100 mg po 8 týdnech.14 Předpokládá se, že amitriptylin působí tak, že usnadňuje sestupnou modulaci nocicepce v trigeminálním jádru caudalis a v míšním dorzálním rohu zvýšením množství synaptických aminů, zesílením účinku endogenních opiátových receptorů a také, u potkaních modelů, inhibicí kortikální spreading deprese.15
Jedna randomizovaná otevřená studie u 49 osob s CM srovnávala valproát sodný v dávce 750 mg/den s topiramátem v dávce 75 mg/den.16 Tři měsíce po randomizaci bylo v obou skupinách zaznamenáno významné snížení počtu 30denních bolestí hlavy oproti výchozímu stavu (p < 0,00001) a významné snížení skóre MIDAS (Migraine Disability Assessment) (p < 0,00001). Nebyly prokázány žádné významné rozdíly v příznivých účincích mezi oběma léky. Sedmdesát pacientů s CDH (29 s CM, 41 s CTTH) bylo zkoumáno z hlediska účinnosti a snášenlivosti valproátu sodného v prospektivní, dvojitě zaslepené, randomizované, placebem kontrolované studii. Valproát sodný a placebo byly aplikovány po dobu 3 měsíců 40, resp. 30 subjektům. Valproát sodný snížil maximální vizuální analogové skóre bolesti (VAS) pro úroveň bolesti a frekvenci bolesti na konci studie (p = 0,028, resp. p = 0,000), ale nezměnil úroveň celkové bolesti VAS (p = 0,198). U osob s CM bylo u osob léčených valproátem sodným prokázáno významné snížení parametrů maximální bolesti VAS, celkové bolesti VAS a frekvence bolesti (p = 0,006, p = 0,03, resp. p = 0,001).17 I když tyto studie naznačují význam valproátu sodného pro léčbu CM, jsou zapotřebí větší randomizované kontrolované studie.
Účinnost profylaktických kombinací léků u pacientů, kteří nereagují optimálně na jeden lék, nebyla dosud v placebem kontrolovaných studiích prokázána, ačkoli otevřené studie a klinický dojem naznačují, že u vybraných pacientů může být kombinovaná léčba účinná.
Hospitalizace pacientů s CM je vyhrazena pro ty, kteří selhávají při ambulantní léčbě, nadužívají značné množství opioidů nebo analgetik obsahujících butalbital, a u pacientů s významnou zdravotní nebo psychiatrickou komorbiditou.