Suprachoroidální krvácení může vzniknout při incizi nitrooční operace a příležitostně při úrazu a může způsobit významnou oční morbiditu. Může se vyskytnout intraoperačně nebo pooperačně. Ačkoli neexistuje žádný standardní protokol léčby, v tomto článku popisujeme perly, které se nám osvědčily při léčbě očí s tímto stavem. Mezi klíčové aspekty patří včasná detekce, optimalizovaná lékařská péče s pečlivým sledováním a v některých případech vhodně načasovaná minimálně invazivní operace. Úspěšná léčba zvyšuje šanci na zotavení zraku.
Obrázek 1. B-scan ultrasonografie apozičního hemoragického odchlípení cévnatky s částečně zkapalněnou sraženinou.
VČASNÁ DETEKCE
Hemoragické odchlípení cévnatky lze identifikovat pomocí vyšetření fundu nebo na B-scan ultrasonografii. Hlavními klinickými znaky, které je třeba posoudit, jsou existence apozičního odchlípení cévnatky (obrázek 1) a méně často zvýšený nitrooční tlak (IOP) sekundárně způsobený uzávěrem úhlu. Pokud tyto nálezy chybí, je indikováno lékařské ošetření, jak je popsáno níže. Přítomnost apozičního odchlípení cévnatky nebo glaukomu s uzavřeným úhlem zvyšuje pravděpodobnost nutnosti chirurgického zákroku. Pokud je operace nutná, lékařský management zůstává rozhodující, dokud nedojde k chirurgické drenáži.
OPTIMALIZOVANÝ LÉKAŘSKÝ MANAGEMENT
Neexistují žádné velké randomizované studie, které by podporovaly specifické přístupy k lékařskému managementu. U očí s fokálním nebo neapozičním odchlípením cévnatky cykloplegie a vysoké dávky lokálních steroidů obvykle účinně léčí zánět a nepohodlí pacienta a vedou k vymizení odchlípení cévnatky během několika týdnů. S různou mírou úspěchu se používá také perorální gabapentin, perorální steroidy a injekce steroidů pod tenon.
Pacienti, kteří podstoupí medikamentózní léčbu, stále vyžadují pravidelné sledování. Někteří lékaři doporučují dočasně přerušit podávání systémových antikoagulancií a doporučují pacientům, aby se vyhýbali činnostem, které vyvolávají Valsalvův manévr nebo zvyšují krevní tlak, dokud choroidální krvácení neustoupí.
PŘEHLED
– Suprachoroidální krvácení je potenciální komplikací incizní nitrooční operace, která může způsobit významnou oční morbiditu.
– Ačkoli neexistuje žádný standardní protokol léčby, úspěšná léčba zvyšuje šanci na zotavení zraku.
– Pokud oko vyžaduje operaci, měla by být vhodně načasovaná a minimálně invazivní.
CÍLE CHIRURGICKÉHO ZÁKROKU
Cíle chirurgického zákroku zahrnují vypuštění krvácení ze suprachoroidálního prostoru a zachování normální anatomie oka po operaci. Klasickým doporučením bylo před drenáží vyčkat 10 až 14 dní, aby došlo ke zkapalnění případné sraženiny a maximalizoval se tak odtok krvácení při minimální manipulaci.1 Sériová B-scan ultrasonografie může rovněž pomoci určit, kdy dojde k lýze sraženiny. Okamžitý chirurgický zákrok je nutný jen zřídka, s výjimkou případu nekontrolované IOP.
Současné rhegmatogenní odchlípení sítnice a zadržený materiál čočky mohou být důvodem ke zvážení okamžitého zákroku, ale u očí s apozičním odchlípením nebo velkým choroidálním krvácením může být obtížné provést potřebné chirurgické manévry. Odstranění významného množství krve v prvních dnech po vzniku choroidálního krvácení může být obtížné. V těchto případech by měl být chirurgický zákrok proveden, jakmile je odvedeno dostatečné množství krvácení, které umožní bezpečnou vitrektomii.
CHIRURGICKÉ PŘÍSTUPY
Neexistuje jedna nejlepší technika a přístup do značné míry závisí na preferencích chirurga. Bylo použito mnoho kombinací zevní drenáže s nitrooční infuzí nebo bez ní, pars plana vitrektomie a instrumentace sklerální sponou.
Infuzí
Udržení fyziologického IOP lze dosáhnout infuzí do přední nebo zadní komory. Rozsah odchlípení cévnatky a možnost vizualizace zadní infuzní kanyly ovlivňuje místo infuze. Pokud se použije přední infuze, vytvoříme paracentézu pomocí mikrovitreoretinálního (MVR) nože o průměru 20 mm nebo superostrého nože o průměru 30˚ s bočním portem a použijeme Lewicky anterior chamber maintainer (Storz Ophthalmic Instruments), protože má žebrovanou kanylu, která umožňuje stabilnější umístění v paracentéze. Přední infuzi lze připojit k infuzi vitrektomického přístroje.
Jiní chirurgové dávají přednost umístění vitrektomické infuze 25-gauge do přední komory po vytvoření rohovkové rány.2 Příležitostně jsme umístili motýlovou jehlu 25 gauge se zapnutou infuzí, zejména u očí s plochou přední komorou.
Pokud lze použít zadní infuzi, zvažujeme použití 6mm kanyly umístěné 2 mm až 2,5 mm za limbem. Tyto kanyly nestavíme pod úhlem; pokud je to možné, umístíme je kolmo ke skléře. Tyto úpravy usnadňují vizualizaci kanyly a její umístění před choroidální nebo retinální patologii. Při volbě a umístění infuze bude hrát roli stav čočky pacienta.
Drenáž
Provádíme spojivkovou peritomii v kvadrantu (kvadrantech) zahrnujícím největší rozsah odchlípení cévnatky (obvykle se určuje předoperačně pomocí B-scan ultrazvuku) a smyčkujeme přilehlé přímé svaly pomocí 4-0 hedvábných trakčních stehů. Poté použijeme sklerální čepel 57 (více výrobců) k vytvoření 3mm radiální sklerotomie 4 mm až 8 mm posteriorně od limbu (obrázek 2) a poté použijeme buď čepel 57, nebo čepel MVR ke vstupu do choroidálního krvácení. K drenáži krvácení jsme použili také chráněnou drenážní jehlu. Často je nutné provést pouze jedno místo sklerotomie, ale v případě nedostatečné drenáže lze provést další místa. Pokud nedojde k rychlé drenáži z jednoho místa, přesuneme se poměrně rychle do dalšího kvadrantu.
Obrázek 2: Sklerotomie v jednom místě. Intraoperační fotografie po zavedení infuze do přední komory.
Obrázek 3. Injekce OVD se současnou drenáží suprachoroidálního krvácení.
Aplikátory s bavlněnou špičkou jsou umístěny proti globuli, aby se udržovala vhodná IOP. Do rány bezprostředně přiléhající (paralelně) ke skléře lze také umístit cyklodialyzační špachtli k uvolnění případné koagulované krve. V závislosti na velikosti sklerotomie lze poté místo sklerotomie uzavřít polyglaktinovým stehem 8-0, ačkoli někteří chirurgové dávají přednost ponechání rány otevřené, aby usnadnili další drenáž krvácení.
Pokud je přítomna jiná patologie sítnice, například rhegmatogenní odchlípení nebo zadržený materiál čočky, lze ji rovněž řešit po uzavření sklerotomie. Rutinně také vyšetřujeme sítnici na přítomnost trhlin nebo odchlípení. Pokud je provedena vitrektomie, může umístění plynové bubliny pomoci udržet obnovenou anatomii oka a IOP.
Jiní chirurgové měli úspěch s různými chirurgickými přístupy, včetně transkonjunktiválního přístupu bez šití. Při jeho provádění se trokar o průměru 25 gauge s ventilovanou kanylou umístí pod úhlem 15˚ ke skléře (paralelně se sklérou, aby se vyhnul sítnici), přibližně 7 mm posteriorně od limbu. Drenáž probíhá podobně jako u výše popsané techniky s potenciální výhodou kontrolovanější drenáže při použití ventilované kanyly. Tento přístup může být také výhodný u očí s glaukomem, protože relativně neporušená spojivka může v budoucnu umožnit úspěšnější operaci glaukomu. Po drenáži se kanyla odstraní a místo řezu se kauterizuje. Postup lze podle potřeby opakovat i v dalších kvadrantech.
Společně s dalšími kolegy jsme nedávno popsali použití oftalmochirurgického zařízení (OVD), které napomáhá drenážnímu postupu.3 U jedince se suprachoroidálním krvácením sekundárně po umístění glaukomového drenážního zařízení používáme k vytvoření sklerotomie v celé tloušťce superotemporálně nůž MVR o průměru 20 mm. Po počáteční pasivní drenáži suprachoroidálního krvácení vstříkneme OVD do sklivcové dutiny z další sklerotomie, abychom vytvořili tamponádu, uvolnili choroidální apozici a umožnili další drenáž krvácení (obr. 3). V případě potřeby opakujeme drenáž v dalších kvadrantech. Ve srovnání s tradičními přístupy se touto technikou vyhneme použití infuzní linky a OVD pomáhá udržovat IOP intraoperačně i pooperačně.
VYBERTE SI PŘÍSTUP K ŘÍZENÍ
Hemoragické odchlípení cévnatky může představovat dilema pro řízení. Pro léčbu pooperačního suprachoroidálního krvácení existuje řada přístupů. Ačkoli je upřednostňována medikamentózní léčba, pokud je to možné, chirurgický přístup, který zahrnuje minimální manipulaci a dosahuje maximální drenáže, je ideální pro obnovení anatomie oka a usnadnění zotavení zraku. Nedávno popsaná technika využívající nitrooční tamponádu s OVD může pomoci udržet IOP během operace i v časném pooperačním období. n
1. Chu TG, Cano MR, Green RL. Masivní suprachoroidální krvácení s centrální apozicí sítnice: klinická a echografická studie. Arch Ophthalmol. 1991;109:1575-1581.
2. Rezende FA, Kickinger MC, Li G, Prado RF, Regis LG. Transkonjunktivální drenáž serózního a hemoragického odchlípení cévnatky. Retina. 2012;32(2):242-249.
3. Kurup SK, McClintic JI, Allen JC, et al. Viscoelastic assisted drainage of suprachoroidal hemorrhage associated with seton device in glaucoma filtering surgery. Retina. 2017;37(2):396-399.
Ferhina S. Ali, MD, MPH
– Vitreoretinální specialista druhého ročníku, Wills Eye Hospital, Philadelphia, Pennsylvania
– [email protected]
– Zveřejnění finančních informací: Žádné
Sunir J. Garg, MD
– Profesor oftalmologie, Thomas Jefferson University a Wills Eye Retina Service, a spoluředitel výzkumu sítnice a partner, Mid Atlantic Retina; obojí ve Filadelfii, Pensylvánie
– [email protected]
– Zveřejněné finanční informace: Žádné
Shree K. Kurup, MD
– Sítnicový chirurg, Retina Center, PC, Tucson, Arizona
– [email protected]
– Zveřejnění finančních informací: Žádné
.