Als Optometrist, der auch in der Augenambulanz im Krankenhaus gearbeitet hat, verwende ich häufig Tropicamid 1 % und Phenylephrin 2.5 %ige Augentropfen zur Pupillenerweiterung (Mydriasis) für die indirekte Ophthalmoskopie.
Tropicamid ist ein Anticholinergikum (wie Atropin) und blockiert die cholinergen Rezeptoren am Musculus sphincter pupillae in der Iris. Dieser Muskel ist stärker als der andere Muskel in der Iris (der Musculus dilatator pupillae), so dass Tropicamid 1 % in der Regel eine gute Pupillenerweiterung für die indirekte Ophthalmoskopie bewirkt.
Phenylephrin ist ein Sympathomimetikum wie Adrenalin und wirkt auf die a-Rezeptoren am Musculus dilatator pupillae, um eine Pupillenerweiterung zu bewirken.
Wie bereits erwähnt, ist der Musculus sphincter pupillae viel stärker als der Musculus dilatator pupillae, so dass Phenylephrin allein nicht verwendet werden kann; es würde nicht zu einer ausreichend guten Pupillenerweiterung führen. Durch die fortgesetzte Gabe von Tropicamid und Phenylephrin wird in der Regel eine etwas bessere Pupillenerweiterung erreicht als mit Tropicamid allein. Die Pupille kehrt nach Anwendung der oben genannten Medikamentenkombination innerhalb von 6 bis 8 Stunden in ihren normalen, nicht erweiterten Zustand zurück.
Frau Titcomb hat also völlig Recht, wenn sie sagt, dass Tropicamid für die routinemäßige Ophthalmoskopie gewählt wird, weil es einen schnellen Wirkungseintritt und eine kurze Wirkungsdauer hat.
Unglücklicherweise kann die Kombination von Tropicamid und Phenylephrin ein Auge mit einer sehr dunklen Iris nicht richtig weiten, weil die Medikamentenmoleküle durch die Pigmentzellen mechanisch blockiert werden und/oder die Pigmentzellen die Medikamentenmoleküle binden, wie Frau Titcomb sagt. Wenn dies der Fall ist, neige ich dazu, Cyclopentolat 1 % zu verwenden, um eine bessere Pupillenerweiterung zu erreichen. Das liegt daran, dass es wirksamer zu sein scheint als Tropicamid. Wenn es sich um einen sehr schwierigen Patienten handelt, z. B. jemanden mit Lernschwierigkeiten, könnte man dem Angehörigen oder Betreuer Atropin-Augentropfen oder -Salbe geben, die er drei Tage lang vor dem Termin einträufeln muss. Wie von Frau Titcomb und Dr. Wilson erläutert, hat das Atropin eine sehr hohe Affinität zum Melanin in den Pigmentkörnchen der Iris und wird daher langsam freigesetzt, was zu einer sehr langen Pupillenerweiterung führt.
Die Anticholinergika haben auch eine zykloplegische Wirkung: Sie blockieren die cholinergen Rezeptoren am Ziliarmuskel und lähmen so diesen Muskel. Dies ist besonders wichtig bei kleinen Kindern, vor allem bei Kindern mit Schielen (trägem Auge). Durch die Zykloplegie wird der gesamte Brechungsfehler sichtbar, so dass dem Kind die richtige Brillenstärke gegeben werden kann.
Wenn ich Frau Titcomb in ihrem Brief (PJ, 22. Januar 2000, S. 133) korrigieren darf, hat sie behauptet, dass Optometristen Atropin für die zykloplegische Refraktion wählen. Ich glaube nicht, dass es einen einzigen Optiker im Lande gibt, der Atropin vorrätig hat. Das Zykloplegikum der ersten Wahl der meisten Optometristen sind Cyclopentolat 1 % Augentropfen. Auch in den meisten Augenabteilungen der Krankenhäuser ist Cyclopentolat 1 % das Zykloplegikum der ersten Wahl. Ich habe die Erfahrung gemacht, dass Cyclopentolat 1 % in fast allen Fällen ausreicht, um eine ausreichende Zykloplegie zu erreichen.
Wenn Cyclopentolat keine ausreichende Zykloplegie bewirkt, wird Atropin 1 % Augensalbe für die drei Tage vor der Einlieferung des Kindes in die Augenabteilung des Krankenhauses verwendet. Leider verursachen die Zykloplegika beim ersten Einträufeln in die Augen bis zu einer Minute lang ein stechendes Gefühl, was bei kleinen Kindern nicht ideal ist. Atropin brennt weniger als Cyclopentolat.
Ich hoffe, dass dies die Apotheker über die Verwendung dieser Medikamente weiter informiert.
Marvyn Elton
London