Ultraschallgesteuerte zervikale Plexusnervenblockade

Thomas F. Bendtsen, Sherif Abbas und Vincent Chan

FACTS

Indikationen: Karotisendarteriektomie, oberflächliche Halsoperationen (Abbildung 1)
Schallkopfposition: transversal über der Mitte des Musculus sternocleidomastoideus (hinterer Rand)
Ziel: Ausbreitung des Lokalanästhetikums um den oberflächlichen Plexus cervicalis oder tief in den Musculus sternocleidomastoideus
Lokalanästhetikum: 5-15 mL

Abbildung 1. Erwartete sensorische Verteilung der zervikalen Plexusblockade.

Allgemeine Erwägungen

Das Ziel der ultraschallgesteuerten Technik der oberflächlichen zervikalen Plexusblockade ist es, das Lokalanästhetikum in der Nähe der sensorischen Äste der Nervenwurzeln C2, C3 und C4 zu deponieren (Abbildungen 2 und 3). Zu den Vorteilen gegenüber der auf Landmarken basierenden Technik gehört die Möglichkeit, die Ausbreitung des Lokalanästhetikums in der richtigen Ebene zu visualisieren, was die Erfolgsquote erhöht, und eine zu tiefe Nadeleinführung und die versehentliche Punktion benachbarter Strukturen zu vermeiden.

Abbildung 2. Injektionsstelle des Lokalanästhetikums für oberflächliche, intermediäre und tiefe Nervenblockaden des Zervikalplexus.

Abbildung 3. Anatomie des tiefen Plexus cervicalis und seiner Hauptäste und Anastomosen.

Sowohl die US-geführte oberflächliche als auch die tiefe Nervenblockade des Plexus cervicalis sind gut beschrieben worden. Die tiefe zervikale Plexusblockade ist eine fortgeschrittene Nervenblockade mit dem Risiko potenziell schwerwiegender Komplikationen wie einer intrathekalen Injektion oder einer Injektion in die Arteria vertebralis. Aus diesem Grund werden wir uns in erster Linie auf die Technik der oberflächlichen Nervenblockade des Plexus cervicalis konzentrieren. Sie ist einfacher, sicherer und für die meisten Indikationen ebenso gut geeignet wie die tiefe Plexusblockade. Ein Verständnis der Faszienebenen des Halses und der Lage der einzelnen Nervenblockaden ist erforderlich (Abbildung 2). Bei der oberflächlichen Zervikalplexusblockade wird das Lokalanästhetikum oberflächlich in die tiefe Zervikalfaszie injiziert. Bei der oberflächlichen (intermediären) Zervikalplexusblockade erfolgt die Injektion zwischen der Investitionsschicht der tiefen Zervikalfaszie und der prävertebralen Faszie, während bei der tiefen Zervikalplexusblockade das Lokalanästhetikum tief in die prävertebrale Faszie eingebracht wird.

Ultraschallanatomie

Der Musculus sternocleidomastoideus (SCM) bildet ein „Dach“ über den Nerven des oberflächlichen Plexus cervicalis (C2-4) (siehe Abbildung 2). Die Wurzeln vereinen sich zu den vier Endästen (Nervus occipitalis minor, Nervus auricularis major, Nervus cervicalis transversus und Nervus supraclavicularis) und treten hinter dem hinteren Rand des SCM aus (Abbildungen 3, 4 und 5). Der Plexus kann als kleine Ansammlung hypoechoischer Knötchen (wabenförmiges Aussehen oder hypoechoische ovale Strukturen) unmittelbar tief oder seitlich am hinteren Rand des SCM sichtbar gemacht werden (siehe Abbildung 5), was jedoch nicht immer der Fall ist.
Gelegentlich ist der Nervus auricularis major an der Oberfläche des SCM als kleine, runde, hypoechoische Struktur sichtbar. Der SCM ist vom Plexus brachialis und den Skalenusmuskeln durch die prävertebrale Faszie getrennt, die als hyperechoische lineare Struktur zu erkennen ist. Der Plexus cervicalis liegt posterior des SCM und unmittelbar oberhalb der prävertebralen Faszie, die über der interscalenen Rinne liegt (siehe Abbildung 5). Streng genommen handelt es sich bei der von uns beschriebenen Technik mit einer Injektion zwischen der investierenden Schicht der tiefen zervikalen Faszie und der prävertebralen Faszie also um eine intermediäre Zervikalplexus-Nervenblockade.

Abbildung 4. Anatomie des zervikalen Plexus. Der Plexus cervicalis tritt hinter dem hinteren Rand des Musculus sternocleidomastoideus an der Kreuzung des Muskels mit der Vena jugularis externa aus. 1: Sternocleidomastoideus. 2: Warzenfortsatz. 3: Schlüsselbein. 4: Vena jugularis externa. 5: Nervus auricularis major. Die supraklavikulären Nerven verlaufen durch die Klavikula.

Abbildung 5. Plexus cervicalis (transversale Ansicht). Äste des Plexus cervicalis (CP) sind oberflächlich der prävertebralen Faszie zu sehen, die den mittleren (MSM) und vorderen (ASM) Skalenusmuskel bedeckt, und posterior des Sternocleidomastoideus (SCM). Weiße Pfeile, investierende Faszie der tiefen Halsfaszie; CA, Arteria carotis; PhN, Nervus phrenicus.

VERTEILUNG DER ANÄSTHESIE

Der oberflächliche Plexusnervenblock führt zu einer Anästhesie der Haut des anterolateralen Halses und der ante-aurikulären und retro-aurikulären Bereiche sowie der Haut über und unmittelbar unter dem Schlüsselbein an der Brustwand (Abbildungen 1 und 6). Der Nervus mentalis, der Nervus infraorbitalis und der Nervus supraorbitalis sind Äste des Nervus trigeminus und werden bei der Blockade des Nervus plexus cervicalis nicht blockiert.

Abbildung 6. Innervation von Kopf und Hals.

Die für eine Zervikalplexusblockade erforderliche Ausrüstung umfasst Folgendes:
– Ultraschallgerät mit linearem Schallkopf (8-18 MHz), sterilem Ärmel und Gel
– Standard-Nervenblocksieb
– eine 10-mL-Spritze mit Lokalanästhetikum
– eine 5 cm, 23- bis 25-Gauge-Nadel, die an einem Verlängerungsschlauch mit geringem Volumen befestigt ist
– Sterile Handschuhe

LAGE UND PATIENTENPOSITIONIERUNG

Eine beliebige Patientenposition, die eine bequeme Platzierung des Ultraschallschallkopfes und das Vorschieben der Nadel ermöglicht, ist geeignet. Diese Nervenblockade wird in der Regel in Rückenlage oder halbsitzender Position durchgeführt, wobei der Kopf leicht von der zu blockierenden Seite weggedreht ist, um dem Operateur den Zugang zu erleichtern (Abbildung 7). Der Hals und der obere Brustkorb des Patienten sollten freigelegt werden, damit die relative Länge und Lage des SCM beurteilt werden kann. Der hintere Rand des SCM kann schwierig zu lokalisieren sein, insbesondere bei übergewichtigen Patienten. Wenn man den Patienten bittet, seinen Kopf vom Bett zu heben, kann man die Palpation des hinteren Randes des SCM erleichtern.

Abbildung 7. Blockade des zervikalen Plexusnervs. (A) Transversaler Zugang.(B) Longitudinaler Zugang.

Ziel

Das Ziel dieser Nervenblockade ist es, die Nadelspitze in der Faszienschicht unterhalb des SCM zu platzieren, die an den Plexus cervicalis angrenzt, der im Geweberaum zwischen der Fascia cervicalis und der hinteren Scheide des SCM enthalten ist. Wenn die Elemente des Plexus cervicalis nicht gut sichtbar sind, kann das Lokalanästhetikum in der Ebene unmittelbar tief unter dem SCM und der oberflächlichen, investierenden Schicht der tiefen Halsfaszie und oberflächlich unter der prävertebralen Faszie eingebracht werden. Ein Volumen von 5-10 ml Lokalanästhetikum reicht in der Regel aus.

TECHNIQUE

Der Patient wird in der richtigen Position gelagert, die Haut desinfiziert und der Schallkopf am seitlichen Hals über dem SCM in Höhe seines Mittelpunkts (ungefähr in Höhe des Krikoidknorpels) platziert.

Nachdem der SCM identifiziert wurde, wird der Schallkopf nach hinten bewegt, bis sich der spitz zulaufende hintere Rand in der Mitte des Bildschirms befindet. An diesem Punkt sollte versucht werden, den Plexus brachialis und/oder die interskalenale Rinne zwischen dem vorderen und mittleren Skalenusmuskel zu identifizieren. Der zervikale Plexus ist als kleine Ansammlung hypoechoischer Knötchen (wabenförmiges Aussehen) unmittelbar oberhalb der prävertebralen Faszie sichtbar, die über der interskalenen Furche liegt (siehe Abbildung 2 und 5).
Nachdem der Plexus identifiziert wurde, wird die Nadel durch die Haut, das Platysma und die investierende Schicht der tiefen zervikalen Faszie geführt, und die Spitze wird neben dem Plexus platziert (Abbildung 8). Aufgrund der relativ flachen Lage des Ziels können sowohl in-plane (von der medialen oder lateralen Seite) als auch out-of-plane Zugänge verwendet werden. Nach negativer Aspiration werden 1-2 ml Lokalanästhetikum injiziert, um die richtige Injektionsstelle zu bestätigen. Der Rest des Lokalanästhetikums (5-15 mL) wird zur Umhüllung des Plexus verabreicht (Abbildung 9).

Abbildung 8. Oberflächlicher Plexus cervicalis (transversale Ansicht): Nadelweg (1) und Position zur Nervenblockade des Plexus cervicalis (CP).Die Nadel ist unterhalb des seitlichen Randes des Musculus sternocleidomastoideus (SCM) und oberflächlich der prävertebralen Faszie positioniert, wobei sich der Transducer in einer transversalen Position befindet (siehe Abbildung 7a). ASM, vorderer Skalenusmuskel; CA, Arteria carotis; MSM, mittlerer Skalenusmuskel.

Abbildung 9. Plexus cervicalis (transversale Ansicht): gewünschte Verteilung des Lokalanästhetikums (blau schraffierter Bereich) zur Nervenblockade des Plexus cervicalis. Nadelweg: 1. ASM, Musculus scalene anterior; CA, Arteria carotis; CP, Plexus cervicalis; MSM, Musculus scalene middle; SCM, Musculus sternocleidomastoideus.

Wenn der Plexus nicht sichtbar ist, kann alternativ ein substernocleidomastoider Zugang gewählt werden. In diesem Fall wird die Nadel hinter den SCM geführt und die Spitze so ausgerichtet, dass sie im Raum zwischen dem SCM und der prävertebralen Faszie nahe dem hinteren Rand des SCM liegt (Abbildungen 7b, 10 und 11). Es wird ein Lokalanästhetikum (5-15 ml) verabreicht, das sich zwischen dem SCM und der darunter liegenden prävertebralen Faszie ausbreiten sollte (Abbildung 12). Wenn die Injektion des Lokalanästhetikums nicht zu einer angemessenen Ausbreitung zu führen scheint, können eine Neupositionierung der Nadel und weitere Injektionen erforderlich sein. Da der Plexus cervicalis aus rein sensorischen Nerven besteht, sind hohe Konzentrationen von Lokalanästhetika in der Regel nicht erforderlich; Ropivacain 0,25-0,5 %, Bupivacain 0,25 % oder Lidocain 1 % sind ausreichend

Abbildung 10. Zervikaler Plexus (Längsschnitt): Elemente des Plexus cervicalis (CP) unterhalb des seitlichen Randes des Musculus sternocleidomastoideus (SCM).

Abbildung 11. Zervikalplexus (Längsschnitt): Nadelposition zur Nervenblockade des Plexus cervicalis (CP).

Abbildung 12. Zervikaler Plexus (Längsschnitt): Gewünschte Ausbreitung des Lokalanästhetikums unter die tiefe zervikale Faszie zur Nervenblockade des zervikalen Plexus (CP).

TIPS

Die Visualisierung des Plexus ist für die Durchführung dieser Nervenblockade nicht erforderlich, da der Plexus nicht immer ohne weiteres erkennbar ist. Die Verabreichung von 10 ml Lokalanästhetikum tief in den SCM ermöglicht eine zuverlässige Nervenblockade, ohne dass die Lage des Plexus bestätigt werden muss.

Zervikalplexusblock

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