Utvecklingskoordinationsstörning och kognitiv-motorisk utveckling
Utvecklingskoordinationsstörning är en allvarlig funktionsnedsättning när det gäller att förvärva och utföra motoriska färdigheter som är lämpliga för åldern, och som på ett betydande sätt stör den akademiska prestationen och de dagliga aktiviteterna, i avsaknad av underliggande medicinska tillstånd som till exempel cerebral pares eller psykisk retardation (APA, 2013; ICD-10, 1993). Denna störning i barndomen kännetecknas av en nedsatt förmåga att lära sig eller automatisera motoriska färdigheter, och incidensen varierar mellan 6-10 % i åldrarna 5-11 år (APA, 1994). Den identifieras under förskoleåren och förhållandet mellan män och kvinnor varierar från 3:1 till så högt som 7:1 (Zwicker, Missiuna, Harris, & Boyd, 2012).
Förekomsten varierar mellan olika länder och forskare (t.ex, 4,9 % svår och 8,6 % måttlig DCD hos svenska barn, Kadesjo & Gillberg, 1999; 10 % hos brittiska barn, Henderson, Rose, & Henderson, 1992; upp till 15,6 % hos barn i Singapore, Wright, Sugden, & Tan, 1994; 19 % hos grekiska barn, Tsiotra m.fl. 2006; eller 22 % i Australien, Cermak & Larkin, 2001). De olika procentsatserna beror på att man använder olika diagnostiska verktyg för att utvärdera motorisk prestanda eller olika urvalskriterier och gränsvärden för att indikera motorisk funktionsnedsättning.
DCD är i hög grad komorbid med andra utvecklingsstörningar, oftast med ADHD (Attention deficit hyperactivity disorder) (Dewey, Kaplan, Crawford, & Wilson, 2002; Kadesjo & Gillberg, 1999; Kirby, 2005; Watemberg, Waiserberg, Zuk, & Lerman-Sagie, 2007). Upp till 50 % av barnen med DCD har visat sig uppfylla kriterierna för ADHD (Kadesjo & Gillberg, 2001; Watemberg et al., 2007) med nya bevis som tyder på en genetisk koppling mellan dessa två störningar (Fliers et al., 2009; Martin, Piek, & Hay, 2006). Gillberg (2003) beskrev också DAMP-modellen (brister i uppmärksamhet, motorik och perception) där det finns en 40-procentig överlappning mellan ADHD och DCD. Trots genomsnittlig eller över genomsnittlig intelligens har barn med DCD sämre skolresultat än jämnåriga, och de utvecklar ofta inlärningssvårigheter, särskilt dyslexi (Iversen, Berg, Ellertsen, & Tonnessen, 2005; Jongmans, Smits-Engelsman, & Schoemaker, 2003; Zwicker et al., 2012). Komorbiditet av DCD har också konstaterats med brister i socialt och känslomässigt beteende, med ångest och depression, tal-, kommunikations- och språkstörningar, till exempel artikulatoriska språkstörningar (APA, 1994; Kirby & Sugden, 2007; Zwicker et al., 2012). Miyahara (1994) föreslog behovet av typspecifik remediering som ett viktigt tillvägagångssätt för pedagogisk intervention för dessa olika komorbida undergrupper.
Barn med DCD är en heterogen population som upplever svårigheter i grov- och/eller finmotorik. Koordinationsstörningarna är sammanflätade med inlärningsmiljön vilket i många fall resulterar i akademiskt misslyckande (Cantell, Ahonen, & Smyth, 1994; Rosenblum & Livneh-Zirinski, 2008). Dessa barn repeterar ofta en klass och löper också risk för en negativ socioemotionell utveckling (Chambers, Sugden, & Sinani, 2005). Majoriteten av barnen uppnår milstolparna i den motoriska utvecklingen utan betydande förseningar och behärskar lätt komplexa motoriska aktiviteter som att rita, måla, skriva för hand, kopiera, använda saxar, spela bollspel och organisera och slutföra arbete i tid. Däremot har en del barn från förskoleåldern uttalade motoriska samordningssvårigheter i dagliga rutiner och är utvecklingsmässigt försenade när det gäller balans, bollförmåga och/eller manuell fingerfärdighet (Michel, Roethlisberger, Neuenschwander, & Roebers, 2011). Prestationer i idrottslektioner kan påverkas, eftersom barn med DCD har problem med att kasta, fånga eller sparka en boll, springa, hoppa och idrotta. Störningen kan också påverka fritidsaktiviteter och påverkar inte bara idrottsrelaterade färdigheter utan även andra färdigheter som är viktiga i barndomen, t.ex. förmågan att cykla, sociala färdigheter och psykologiskt välbefinnande. Som ett resultat av deras sämre idrottsliga och sociala kompetens deltar barn med DCD i färre fysiska aktiviteter och gruppaktiviteter än sina jämnåriga och uppnår låga konditionsnivåer (Zwicker et al., 2012).
Kognitiv utveckling avser utvecklingen av kognitiva funktioner som att uppfatta, minnas, lösa problem, resonera och förstå, och hur dessa funktioner interagerar med åldersrelaterade förändringar av kunskap (Keat & Ismail, 2011). Tidigare studier har avslöjat en kognitiv dysfunktionsprofil hos barn med DCD och tillskrivit störningen ett nedsatt informationsbehandlingssystem (visuellt-perceptuella störningar, planering, arbetsminne och inlärningsbrister) (Ricon, 2010; Wilson, Maruff, & Lum, 2003). De kognitiva processernas roll i den motoriska kontrollen har länge varit erkänd (Davis, Pitchford, Jaspan, McArthur, & Walker, 2010). Forskning om de kognitiva och akademiska färdigheterna hos barn med DCD har visat på visuo-spatiala bearbetningsunderskott (Piek & Dyck, 2004; Rosenblum & Livneh-Zirinski, 2008) och underskott i vardagsminnet inom verbala och visuo-spatiala domäner (Chen, Tsai, Hsu, Ma, & Lai, 2013). Informationsbehandling har en betydande roll i motoriskt beteende såväl som i kognition.
Missiuna och hennes kollegor (2011) hävdade att samordningssvårigheter kan uppstå av många orsaker. Även om vi inte vet vad som orsakar motoriska samordningsproblem, tyder forskning på att barn kan uppleva svårigheter när de lär sig att planera, organisera, utföra och/eller modifiera sina rörelser. Barn med DCD presterar inkonsekvent från ett tillfälle till ett annat, och de utför ofta motoriska färdigheter på samma sätt om och om igen, även när de inte lyckas. De kan inte förutse resultatet av sina rörelser. Därför är det inte lätt för dem att känna igen rörelsefel, lära sig av sina misstag eller korrigera sina rörelser. Dessa samordningssvårigheter kan bero på att barnen använder medvetna strategier för att utföra motoriska uppgifter i stället för att automatisera den motoriska kontrollen. Eftersom motoriska färdigheter inte blir automatiska för dessa barn måste de ägna extra ansträngning och uppmärksamhet åt att slutföra motoriska uppgifter, även sådana som de tidigare har lärt sig.
Motorisk och kognitiv utveckling har tidigare studerats och diskuterats separat, men det finns en växande insikt om att dessa två områden kan vara fundamentalt sammankopplade (Diamond, 2000; Roebers & Kauer, 2009). Fler bevis för ett inbördes samband mellan motorisk och kognitiv utveckling har framkommit från neuropsykologiska studier av individer med brister. Av denna typ av forskning framgår det att individers förmåga att planera, övervaka och kontrollera motoriska och kognitiva aktiviteter kan leda till liknande normativa utvecklingsvägar och till komorbiditeter i kognitiva och motoriska brister (Roebers & Kauer, 2009). Ett fåtal studier har visat att kognitiva och motoriska färdigheter är sammankopplade i både populationer med typisk och atypisk utveckling, och forskare har undersökt flera aspekter av detta förhållande, även om den exakta karaktären av detta förhållande ännu inte är känd (Davis, Limback, Pitchford, & Walker, 2008; Roebers & Kauer, 2009). Att identifiera utvecklingsförseningar inom de kognitiva och motoriska områdena och undersöka i vilken utsträckning dessa områden kan särskiljas under barnens utveckling är viktigt för klinisk bedömning och pedagogisk intervention.
En viktig faktor i detta förhållande är lillhjärnan. Cerebellum är en komplex neurologisk struktur som innehåller mer än hälften av hjärnans totala antal neuroner, och dess roll i motorisk kontroll och samordning har länge varit erkänd (Ghez & Thach, 2000). I litteraturen om motoriskt beteende används termen motorisk kontroll vanligtvis inom området samordning snarare än i samband med motorisk hastighet och motorisk kraft. Det avser planering, organisering, övervakning och kontroll av komplex motorisk samordning, intermodal integration och stora krav på noggrannhet. Det finns uppenbara överlappande aspekter med kognitiv kontroll, vilket tyder på att motorisk kontroll inbegriper kognitiva processer (Roebers & Kauer, 2009). Patienter med skador i lillhjärnan uppvisar inte bara motoriska brister utan även samtidiga kognitiva försämringar inom en rad funktioner, inklusive allmän IQ, uppmärksamhet, minne, bearbetningshastighet, exekutiv funktion, visuokonstruktiva och visuell-rumsliga färdigheter samt språk (Davis et al., 2010).
Lillhjärnan tar emot input från en mängd olika hjärnstrukturer som är kända för sin roll i kognition – till exempel den överlägsna temporala cortexen, den prefrontala cortexen och den parietala cortexen (Davis et al., 2010). Som en del av detta anatomiska nätverk är lillhjärnan sannolikt involverad i både motorisk och kognitiv utveckling, och i synnerhet har den en generisk roll i bearbetningen av ny information och tidsinformation. Det är troligt att lillhjärnan är involverad i bearbetningen av nya kognitiva och motoriska uppgifter och i förvärvet av nya kognitiva och motoriska färdigheter, vilket leder till ett utvecklingsmässigt samband mellan dessa områden (Davis et al., 2010; Diamond, 2000).
Davis och hans kollegor (2010) rapporterade om ett starkt och positivt samband mellan utvecklingen av kognitiva och motoriska färdigheter från tidig till mellanliggande barndom, genom att jämföra 15 barn med tumörsskada i lillhjärnan före 5 års ålder med 242 kontrollbarn med typisk utveckling i åldern 4-11 år. Varje barn fick ett omfattande standardiserat batteri av kognitiva och motoriska tester. Resultaten visade variabilitet i individuella profiler inom olika områden, men övergripande kognitiva och motoriska färdigheter verkade utvecklas parallellt under de tidiga skolåren. En signifikant, positiv korrelation hittades för både patient- och kontrollgrupperna, vilket tyder på att dessa två domäner är utvecklingsmässigt sammankopplade. Även om den kognitiva och motoriska utvecklingen kan vara försenad efter en cerebellär tumör i tidig barndom är förhållandet mellan de båda domänerna kvalitativt typiskt. Enligt forskarna (Davis et al., 2010) är lillhjärnans roll när det gäller att bearbeta ny och tidsbestämd information viktig för både motoriska och kognitiva färdigheter.