Introduktion
Karotis-kavernös fistel (CCF) är en onormal förbindelse mellan halspulsådern och/eller dess förgreningar och en stor ven som kallas sinus cavernus. Sinus cavernus ligger bakom ögat och får blod från hjärnan, orbita och hypofysen. En karotis-kavernös fistel kan vara antingen direkt (högflödesfistel) eller spontan (indirekt/lågflödesfistel)
CCF kan utvecklas antingen på grund av trauma eller spontana orsaker. Traumatisk CCF kan uppstå efter skallskador där den intrakavernösa halspulsådern slits sönder. Huvudskador kan vara allt från mindre fallskador till allvarliga penetrerande sår. Traumatisk CCF kan också uppstå till följd av endovaskulär behandling. Spontan CCF beror vanligen på ett rupturerat cavernöst carotisaneurysm; dessa fistlar kan dock vara medfödda arteriovenösa förbindelser som öppnar sig spontant i samband med kollagen kärlsjukdom, aterosklerotisk sjukdom, hypertoni eller förlossning.
Symtom
Direkt CCF uppträder ofta dagar eller veckor efter en sluten skallskada. Patienterna presenterar sig med den klassiska triaden chemosis (syndrom med röda ögon), pulserande exophthalmos (onormalt utskjutande av ögongloben) och ocular bruit (blodflödesljud som kommer från ögat). Proptos, diplopi och synförlust kan bli följden av dessa fistlar.
Indirekt CCF har vanligtvis en gradvis debut, med en generellt sett mildare presentation. De uppvisar ofta inte den klassiska triaden av symtom. Patienter med dessa fistlar har vanligtvis kroniskt röda ögon till följd av tortuös arterialisering av konjunktiva. Ett okulärt brus hörs ofta inte.
Behandling
CCF:s kan antingen behandlas med mikrovaskulära neurokirurgiska eller endovaskulära tekniker. Den föredragna tekniken är från ett endovaskulärt tillvägagångssätt på grund av den lägre morbiditeten och mortaliteten. Det är dock inte alla CCF:er som lämpar sig för båda behandlingsformerna.
Endovaskulär terapi
Direkta CCF:er har traditionellt behandlats genom att fisteln har ockluderats med transarteriellt utplacerade löstagbara ballonger, med bevarande av den inre halspulsådern. Eftersom avtagbara ballonger för närvarande inte är tillgängliga har andra behandlingsalternativ innefattat placering av en täckt stent och upprullning av fisteln från en transarteriell väg med stenthjälp för att bevara den inre halspulsådern. Om en transarteriell väg är omöjlig eller ineffektiv kan ett transvenöst tillvägagångssätt med hjälp av platinaspiraler vara motiverat. Detta kan åstadkommas antingen via den femorala vägen genom den nedre petrosala sinus eller kirurgiskt via den övre ögonvenen.
Indirekta CCF:er kan ibland lösa sig spontant. Manuell kompression av carotis kan försöka vid CCF med låg risk, eftersom detta kan bota nästan 30 % av fistlarna. Hos patienter med retrograd fyllning av det kortikala venösa systemet är kompression inte indicerad på grund av risken för intrakraniell blödning. Dessa patienter bör behandlas från antingen ett transarteriellt eller transvenöst tillvägagångssätt.
Kirurgisk behandling
CCF:er behandlas kirurgiskt genom en kraniotomi och sedan ocklusion av den inre halspulsådern distalt och proximalt om fisteln med kirurgiska clips. Sinus cavernus packas sedan med akrylatlim, fascia eller Surgicel för att täppa till det venösa utflödet. En gren av den yttre halspulsådern kan också behöva kopplas till den mellersta hjärnan med en ven eller artär beroende på blodflödet till hjärnan för att förhindra att en stroke inträffar.
.