Det görs nästan 100 000 hjärtklaffbytesoperationer i USA varje år. Detta inkluderar de vanligaste som är mitralisklaffbyte och aortaklaffbyte. I allmänhet finns det två valmöjligheter när det gäller typ av kirurgiskt hjärtklaffbyte, mekaniska klaffar eller bioprotetiska klaffar. När man väljer ventiltyp är det viktigt att överväga för- och nackdelar med mekaniska och bioprotetiska hjärtklaffar.
Hjärtaklaffbyteskirurgi – konstgjorda eller bioprotetiska hjärtklaffar
När hjärtklaffarna är allvarligt sjuka är behandlingen klaffbyteskirurgi med konstgjorda eller bioprotetiska hjärtklaffar. I dagsläget finns det inga läkemedel som kan reversera hjärtklaffsjukdom och därför krävs klaffbyte eller klaffreparation. Konstgjorda hjärtklaffar kallas ofta mekaniska hjärtklaffar och är tillverkade av metallegeringar eller plastmaterial. I bioproteshjärtklaffar är klaffvävnaden vanligtvis från en djurart och monterad på en ram, en så kallad bioprotes.
Mekanisk vs. bioproteshjärtklaffersättning – vilken är bäst?
Det finns ett brett utbud av alternativ för kirurger att välja mellan när det gäller hjärtklaffersättningskirurgi. Den mest tilltalande delen av en mekanisk hjärtklaffersättning är det faktum att den vanligtvis har livslång hållbarhet. Den största nackdelen med mekanisk hjärtklaffersättning är behovet av livslång blodförtunnande medicinering (antikoagulation). Blodförtunnande behandling är förenad med risk för blödningskomplikationer. Det mest tilltalande med en bioprotesisk hjärtklaff är att den vanligtvis inte kräver blodförtunnande medicinering. Den största nackdelen med en bioprotesisk hjärtklaff är att den oundvikligen kommer att degenerera med tiden och misslyckas, vilket därför kräver upprepade ingrepp hos dem som överlever tillräckligt länge för att motivera det.
Mekaniska hjärtklaffar
Vad är de vanligaste mekaniska hjärtklaffarna?
De 2 vanligaste mekaniska ventilerna som används är tilting disc ventiler och bileaflet ventiler. De kräver båda livslång blodförtunnande medicinering och har jämförbar hållbarhet och resultat.
Vad är fördelarna med mekaniska hjärtklaffar?
Den största fördelen med en mekanisk hjärtklaff är dess hållbarhet. Mekaniska hjärtklaffar förväntas hålla > 20-30 år medan bioprotesiska hjärtklaffar kanske bara håller i 10-15 år innan de degenererar. Detta innebär att patienter med mekaniska hjärtklaffar är mindre benägna att behöva en reoperation eller ett upprepat klaffförfarande.
Vad är nackdelarna med mekaniska hjärtklaffar?
Mekaniska hjärtklaffar har också nackdelar. Blodflödet runt en mekanisk hjärtklaff utsätts för större påfrestningar än en bioprotesisk klaff, vilket kan leda till avvikelser i blodkoagulationen och eventuellt till att det bildas en blodpropp på klaffen. Av denna anledning behöver patienter som genomgår ett mekaniskt hjärtklaffbyte livslångt blodförtunnande läkemedel. Det typiska läkemedlet som används för detta är Warfarin. Detta kräver naturligtvis livslång övervakning, eventuell kostförändring och en högre blödningsrisk. Jämfört med patienter som genomgår bioprotesklaffbyte har de med en mekanisk klaff en mångdubbelt ökad risk för blödning. Detta gäller särskilt för äldre patienter, vilket är anledningen till att man med stigande ålder oftare föredrar en bioprotesisk hjärtklaff.
Faktorer att tänka på när det gäller blodförtunnande medicinering
Som nämnts ovan måste de som står på livslång blodförtunnande medicinering göra betydande livsstilsanpassningar. Det finns ett behov av potentiellt frekventa besök på sjukvårdsinrättningar för att få blodtjockhetsnivåerna övervakade. Det kan krävas kostförändringar för att bibehålla konsekventa nivåer av K-vitamin. Patienterna måste också undvika aktiviteter med mer än vanlig blödningsrisk, till exempel kontaktsporter.
Andra viktiga faktorer när det gäller användningen av mekaniska hjärtklaffar
Det är också viktigt att ta hänsyn till befintliga tillstånd och patientfaktorer. Även om de är unga kan en kvinna som vill bli gravid behöva ett bioprotesiskt klaffbyte för att undvika blodförtunnande mediciner som kan vara skadliga under graviditeten. På samma sätt kan yngre patienter som redan har problem med blödning välja ett bioprotesiskt hjärtklaffbyte. Vissa patienter kan redan ha tillstånd som kräver användning av blodförtunnande läkemedel, t.ex. förmaksflimmer eller en historia av blodproppar. Hos dessa patienter kan det vara vettigare att använda en mekanisk hjärtklaff eftersom de redan tar blodförtunnande läkemedel.
Bioprotesiska hjärtklaffar
Vad är de vanliga bioprotesiska hjärtklaffarna?
Bioprotesiska hjärtklaffar är oftast antingen tillverkade av vävnad från nötkreatur (ko) eller svin (gris). Den största fördelen med en bioprotesisk klaff är naturligtvis att man vanligtvis inte behöver livslång blodförtunnande medicinering och därför har en betydligt lägre risk för blödning.
Vad är nackdelarna med bioprotesiska hjärtklaffar?
Och även om de bioprotesiska hjärtklaffarna har en lägre risk för blödning så håller de inte lika länge. Vävnaden i själva klaffen genomgår degeneration och med tiden sviktar klaffen. Den strukturella försämringen börjar vanligtvis efter cirka 5 år och efter 10-15 år har ett betydande antal patienter en försämring som stör en godtagbar klafffunktion. Vid 15 år är detta upp till 40 % av patienterna.
En ökad försämring innebär en ökad risk för reoperation eller förnyat ingrepp. Hos patienter med en bioprotesklaff är risken för att behöva en reoperation cirka 25 %. Hos patienter över 60 år används ofta en bioprotetisk klaff, eftersom patientens förväntade livslängd kan vara kortare än klaffens.
Aktuella rekommendationer om val av hjärtklaffbyte
För närvarande gynnar den allmänna rekommendationen om val av klaff en bioprotetisk klaff hos de som är över 60-65 år och en mekanisk klaff hos de som är yngre än 60-65 år. Medicinska faktorer kan dock påverka detta beslut. Personer med tillstånd som avsevärt minskar den förväntade livslängden och eventuellt ökar blödningen, t.ex. dialysberoende njursjukdom, kan vara bättre lämpade för en bioprotetisk ventil. De med tillstånd som hyperparatyreoidism som kan påskynda försämringen av klaffen kan vara bättre lämpade för en mekanisk klaff.
Kirurgiska faktorer
Självklart påverkar risken för en hjärtoperation och en eventuell reoperation i sig beslutet. Patienterna kan också behöva ytterligare ingrepp samtidigt, t.ex. byte av aortikarot, som kan påverka valet av ventil. De samtidiga tillstånd som en patient kan ha, som nämns ovan, spelar också en viktig roll.
Patientens beslutsfattande
När jag diskuterar val av klaffar med patienter går jag noggrant igenom de faktorer som ligger till grund för de allmänna rekommendationerna så att de har en hygglig förståelse för beslutsfattandet. Valet av klaffbyte är lika mycket ett livsstilsbeslut som ett medicinskt beslut.
Jag ställer följande frågor och diskuterar de faktorer som kan påverka dem.
- Hur tänker du på att eventuellt behöva opereras igen en dag jämfört med risken för en blödning?
- Hur tänker du på den livsstilsförändring som kan åtfölja ett mekaniskt klaffbyte och blodförtunnande läkemedel?
- För kvinnliga patienter diskuteras möjligheten till graviditet och dess inverkan på valet av ventil.
I min mening är det avgörande att patienten är informerad om dessa faktorer och har en roll i beslutsprocessen.
Är den nya tekniken för ventilersättning något som förändrar vårt sätt att tänka?
Det mest slående exemplet är TAVR-förfarandet, som är en förkortning för transkateter aortaklaffbyte. Vid detta förfarande byts aortaklaffen ut utan behov av öppen hjärtkirurgi, vanligtvis genom benets kärl. Förfarandet har varit de senaste decenniernas största framsteg inom klaffbyte. Medan det till en början endast användes för patienter med mycket hög risk används TAVR-förfarandet nu för undergrupper av patienter med lägre och lägre risk. TAVR-förfarandet kan utföras som en ventil i en ventilprocedur, varvid en TAVR-klaff placeras inuti en befintlig bioprotesisk klaff, vilket gör att man undviker behovet av upprepad öppen hjärtkirurgi. Innan en fast rekommendation kan utfärdas krävs ytterligare studier, men TAVR-förfarandet kommer med största sannolikhet att ha ett starkt inflytande på beslutet att använda en bioprotesisk klaff i yngre undergrupper av patienter under de kommande åren.