Celiaki

Celiaki skiljer sig från IgE-medierade livsmedelsallergier i flera viktiga avseenden. Celiaki medieras INTE av allergenspecifika antikroppar inklusive IgE. Celiaki är en fördröjd överkänslighetsreaktion där symtomen utvecklas 48-72 timmar efter intag av det felande livsmedlet, vilket står i kontrast till IgE-medierade livsmedelsallergier där symtomen utvecklas ganska snabbt. Celiaki har dock vissa gemensamma drag med IgE-medierade livsmedelsallergier. Celiaki är immunologiskt medierad, men inte av antikroppar. Celiaki drabbar endast vissa individer i befolkningen. Och viktigast av allt är att personer med celiaki måste undvika den orsakande proteinfraktionen, gluten, i sin kost.

Celiaki kallas också celiac sprue, non-tropical sprue eller glutenkänslig enteropati. Denna sjukdom är ett malabsorptionssyndrom som uppstår hos känsliga individer vid konsumtion av vete, råg, korn och besläktade sädesslag (se tabell 1). Celiaki fungerar som det bästa exemplet på fördröjda överkänslighetsreaktioner i samband med livsmedel.

Inkluderat på denna sida:

1. Vokabulär
2. Mekanism
3. Symtom och följder
4. Källor
5. Causativ faktor
6. Prevalens och persistens
7. Hantering och minimal utlösande dos
8. Tabell:
9. Detektion

Celiaki har blivit mer komplext i och med upptäckten av icke-celiakisk glutenkänslighet, en intolerans mot gluten som inte har alla diagnostiska kännetecken för celiaki.

Under 2012 träffades en multidisciplinär arbetsgrupp bestående av läkare från sju länder för att se över och utvärdera terminologin för alla tillstånd som rör glutenintolerans. De utarbetade rekommendationer för den ideala vokabulären för att beskriva dessa olika tillstånd, den så kallade Oslo-definitionen för celiaki och relaterade termer. (se Vocabulär )

Mekanism

Celiaki är en immunmedierad enteropati i tarmen som utlöses av exponering för gluten i kosten hos genetiskt predisponerade individer. Denna enteropati är en cellmedierad, lokaliserad inflammatorisk reaktion som uppträder i tarmkanalen vid provokation med intagen gluten. Den inflammatoriska reaktionen resulterar i en så kallad ”platt lesion” i tarmen. Den cellmedierade immunologiska reaktionen i tunntarmen resulterar i tarmskador som kännetecknas av villusatrofi tillsammans med kryptohyperplasi, lymfoid infiltration av epitelet och ödem i lamina propria; tunntarmens mikroskopiska utseende är denna ”platta lesion” (se bilderna 1 och 2). När skadan väl uppträder försämras epitelets absorptionsfunktion; ökad vätskeutsöndring i tarmlumen och ökad permeabilitet hos epitelet observeras också. Både matsmältning och absorption försämras. De slemhinneenzymer som är nödvändiga för matsmältning och absorption förändras i de skadade cellerna. De absorberande cellerna är funktionellt nedsatta. Slemhinneskadorna leder till malabsorption av näringsämnen och de drabbade personerna uppvisar (om de inte behandlas) drag av näringsbrist. Det verkar som om en defekt i slemhinnans bearbetning av gliadin (prolaminproteinet som finns i vete) hos celiakipatienter framkallar generering av toxiska peptider som bidrar till den onormala immunologiska reaktionen och den efterföljande inflammatoriska reaktionen.

Foto 1: Fotomikrograf av normal tunntarmsslemhinna; lägg märke till de villi som sticker ut i tarmlumen och absorberar näringsämnen.

Foto 2: Fotomikrograf av tunntarmsslemhinnan från en patient med obehandlad celiaki; observera avsaknaden av villi – den så kallade ”platta lesionen”

Symtom och följder

Symtomen på celiaki är de som förknippas med ett allvarligt malabsorptionssyndrom som kännetecknas av diarré, uppblåsthet, viktnedgång, anemi, benskörhet, kronisk trötthet, svaghet, olika näringsbrister, muskelkramper och, hos barn, brist på tillväxt. Dödsrisken är ganska liten, men obehandlad celiaki är förknippad med betydande obehag hos många celiakipatienter. Dessutom löper personer som lider av celiaki under långa perioder en ökad risk för utveckling av T-cellslymfom. Celiakipatienter löper också större risk än andra att drabbas av olika andra sjukdomar, särskilt sjukdomar av autoimmun karaktär, inklusive dermatitis herpetiformis, sköldkörtelsjukdomar, Addisons sjukdom, perniciös anemi, autoimmun trombocytopeni, sarkoidos, insulinberoende diabetes mellitus, IgA-nefropati och Downs syndrom.

På grund av den nedsatta absorptionsfunktionen har celiakipatienter ofta olika näringsbrister. I de allvarligaste fallen absorberas otillräckligt med kalorier, vilket leder till bristande tillväxt hos barn och viktminskning hos vuxna. Andra vanliga näringsbrister är järnbrist som visar sig genom anemi och kalciumbrist som visar sig genom benskörhet.

Celiaki förekommer i ett spektrum av svårighetsgrad bland de drabbade individerna. De svårast drabbade individerna lider av ganska anmärkningsvärda symtom tills de sätts på en undvikande diet. Men många drabbade individer har mindre allvarliga symtom vilket gör diagnosen mycket mer utmanande. Om till exempel anemi är de främsta symptomen, vilket är fallet hos vissa celiakipatienter, finns det många potentiella orsaksfaktorer för anemi, vilket ofta fördröjer diagnosen av celiaki. Vissa, kanske många, personer lider av latent (eller tyst) celiaki. Dessa personer upplever inga märkbara biverkningar vid intag av gluten men har anti-endomysiella antikroppar eller andra diagnostiska kännetecken som överensstämmer med celiaki. Sannolikheten att dessa personer senare kommer att utveckla symtomatisk celiaki är okänd.

Källor

Celiaki är förknippat med intag av vete, råg, korn och relaterade sädesslag (se tabell 1). Havre ansågs en gång i tiden vara en orsakande faktor för celiaki, men havrens roll har nu avfärdats av flera relativt nya forskningsstudier (se tabell 2). Havre kontamineras dock ofta med vete. Denna kontaminering sker genom gemensamma jordbruksfält, skördeutrustning, transportfordon och lagringsutrymmen på och utanför gården. Celiakipatienter bör därför vara försiktiga när det gäller intag av havre. Glutenfri havre finns nu kommersiellt tillgänglig, men vid tillverkningen av havre måste man vara mycket noga med att undvika kontaminering med vete, råg eller korn. Semolina (durumvete), spelt, KAMUT®, einkorn, emmer, farro och klubbvete är i princip olika sorters vete och anses också kunna utlösa celiaki hos mottagliga personer. Triticale, en korsning mellan vete och råg, måste också undvikas.

Causativ faktor

Prolaminproteinfraktionerna i vete, råg och korn är de orsakande faktorerna vid celiaki. Eftersom prolaminfraktionen i vete är känd som gluten kallas celiaki ibland för glutenkänslig enteropati. I vete kallas prolaminfraktionen gliadin, medan den kallas sekalin i råg och hordein i korn. Prolaminproteinerna från dessa besläktade sädesslag är dock mycket homologa och korsreaktiva. Gliadin är det alkohollösliga proteinet i prolaminfraktionen och är den viktigaste orsaken till celiaki. Det är dock troligt att glutenin, eller den alkohololösliga fraktionen, också är inblandat. Eftersom prolaminerna är de viktigaste lagringsproteinerna i dessa sädesslag anses alla sorter av vete, råg och korn vara farliga för celiakipatienter. Nivån av dessa proteiner i vete, råg och korn är ganska hög.

Förekomsten av celiaki förblir något osäker av flera skäl. För det första kan diagnosen av celiaki ibland vara ganska svår. Celiaki verkar vara latent eller subklinisk hos vissa individer med symtom som bara uppträder ibland. Dessutom krävs tarmbiopsier för att observera den ”platta lesionen” hos obehandlade individer, vilket är ett dyrt och invasivt förfarande. Biopsier har ersatts av blodprov för vissa antikroppar som är associerade med celiaki (inte orsakande men associerade). Dessa antikroppar omfattar antiendomysiella antikroppar och antikroppar mot vävnadstransglutaminas. Tillgången till dessa diagnostiska tester har gjort det möjligt att identifiera personer med latent celiaki som inte har den ”platta lesionen”. På denna diagnostiska grund uppskattas prevalensen av celiaki i USA till en av 133 personer (se tabell 3). På grundval av diagnostiska biopsier är den uppskattade prevalensen dock mycket lägre, någonstans mellan 1 per 1 000 och 1 per 2 000 individer.

Prevalensen av celiaki tycks vara högst i vissa europeiska befolkningar och i Australien, även om detta kan hänga samman med frekvensen av användningen av de mer ingående diagnostiska metoderna. I USA uppfattas prevalensen av celiaki i allmänhet som mycket lägre än i EU. Med de förbättrade diagnostiska testerna är dock den uppskattade prevalensen i USA högre och ligger närmare den som rapporteras i EU. Många av dessa personer skulle dock ha latent celiaki. Betydande variationer observeras i prevalensen av celiaki bland olika europeiska populationer, men detta kan också bero på skillnader i diagnostiska metoder.

Prevalens och persistens

Celiaki är ett livslångt tillstånd. Även om celiaki kan förekomma i en latent fas hos vissa drabbade individer verkar oral tolerans för glutenproteiner inte utvecklas med tiden hos drabbade individer (dvs. de är inte kända för att växa ifrån detta tillstånd).

Hantering och minimal utlösande dos

Celiakisk sjukdom behandlas med hjälp av en diet som undviker gluten. Personer med celiaki försöker undvika alla källor av vete, råg, korn och besläktade sädesslag, inklusive ett stort antal vanliga livsmedelsingredienser som härrör från dessa sädesslag (se tabell 4). Behovet av att undvika ingredienser som inte innehåller protein från de inblandade sädesslagen är något omdiskuterat, men det är vanligt förekommande. De flesta celiakipatienter undviker också havre, och det är sannolikt klokt med tanke på den frekventa kontamineringen av havre med vete från gemensamma gårdar, skördeutrustning och förvaringsutrymmen.

Celiakipatienter drar nytta av den kommersiella tillgängligheten av glutenfria livsmedel. Tillgängligheten och mångfalden av glutenfria livsmedel har ökat avsevärt under de senaste åren. Populariteten för glutenfria livsmedel driver på denna expansion. Det är uppenbart att glutenfria livsmedel köps (åtminstone i USA) av många konsumenter som inte har diagnosen celiaki, även om en del av dem kan ha icke-celiakisk glutenkänslighet, en ganska nyligen erkänd form av glutenintolerans.

Codex Alimentarius-kommissionen har fastställt en riktlinjedebitering för glutenfria livsmedel; dessa livsmedel bör inte innehålla mer än 20 ppm gluten. Många länder runt om i världen har antagit Codex riktlinjer och använder <20 ppm som definition av glutenfritt. Vissa länder har dock ännu inte antagit riktlinjen om 20 ppm och använder fortfarande den tidigare Codexriktlinjen om <200 ppm gluten. Den 2 augusti 2013 utfärdade FDA en slutlig regel som definierar ”glutenfri” för märkning av livsmedel och som trädde i kraft den 5 augusti 2014. Den nya federala definitionen standardiserade innebörden av ”glutenfria” påståenden som kräver att ett livsmedel uppfyller alla krav i definitionen, inklusive att livsmedlet måste innehålla <20 ppm gluten.

Den minimala utlösande dosen för vete, råg, korn och relaterade sädesslag bland celiakipatienter är okänd och varierar troligen mellan drabbade individer. Många personer med celiaki gör stora ansträngningar för att undvika alla källor av vete, råg, korn och triticale. Även om detta inte har bevisats slutgiltigt har några enstaka studier kommit fram till att nivåer på 10 mg gliadin per dag tolereras av de flesta patienter med celiaki.

Detektion

Enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA) har utvecklats för att detektera rester av gliadin (vete) i livsmedel; de flesta av dessa ELISA:er detekterar också de relaterade proteinerna från råg, korn och andra sädesslag. Dessa ELISA-test används i stor utsträckning för att stödja utvecklingen och marknadsföringen av glutenfria livsmedel. De ELISA-satser som finns på marknaden gör det möjligt att påvisa gluten i halter på 10 ppm eller mer. ELISA-testerna kan därför användas för att säkerställa att glutenfria produkter är korrekt märkta.