Accelerated Resolution Therapy (ART) är en ny, effektiv terapi för PTSD och andra psykiatriska tillstånd. Den härstammar från Eye-Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), men den har ett striktare protokoll, är mer direktiv, mer procedurmässig och lättare att lära sig. (Se Kip et al.1; för en allmän beskrivning av det proprietära ART-protokollet.) ART har rapporterats vara effektiv, ändamålsenlig, lätt för patienterna och lätt för klinikerna.2;
Forskning
I motsats till psykoterapier som utvecklats i universitets- eller forskningsmiljöer skapades ART-protokollet av en erfaren praktiker på masternivå som praktiserar privat.³ Av denna anledning har ART inte fått lika mycket forskningsbaserad validering som EMDR, Prolonged Exposure och Cognitive Processing Therapy (CPT). Det har gjorts tre större kliniska prövningar av ART för PTSD, varav endast en omfattade en kontrollgrupp.4-6
Trots att de genomgående visar imponerande resultat måste data från dessa prövningar tolkas med försiktighet. Alla tre studierna genomfördes av samma forskargrupp från University of South Florida, alla tre förlitade sig på patienternas självrapportering för resultatmätning, och endast en studie omfattade en kontrollgrupp. En större, högkvalitativ randomiserad kontrollerad studie som jämför ART med CPT pågår för närvarande vid Cincinnati Veteran’s Affairs (VA) sjukhus, även om publicerade data från denna studie inte förväntas förrän 2019 eller senare.7 Mot bakgrund av våra nuvarande PTSD-guldstandardbehandlingar, som har visat höga avbrottsfrekvenser, låga remissionsfrekvenser och låga frekvenser för användning av vårdgivare efter utbildningen, verkar ART ändå åtminstone vara värt en titt.
I den randomiserade kontrollerade studien av ART randomiserades veteraner eller aktiva tjänstgörande militärer till att få upp till fem sessioner av ART eller två sessioner med en konditionscoach eller en karriärrådgivare. Med hjälp av en ITT-analys (intent-to-treat) uppvisade ART en svarsfrekvens på 61 % (definierat som en minskning med minst 10 poäng på PTSD Checklist ) och en 94 % fullföljandegrad.5 Detta är imponerande resultat, med tanke på att etablerade PTSD-behandlingar har en svarsfrekvens på 49-70 % och en fullföljandegrad på endast 60-65 %.8,9 Dessutom behövdes 3,7 ± 1,1 ART-sessioner i den här studien. Detta antal är betydelsefullt, inte bara för att det är färre än de 8 till 15 sessioner som krävs för traditionella evidensbaserade terapier för PTSD, utan också för att upp till 83 % av de patienter som hoppar av dessa behandlingar gör det före den femte sessionen.
Teori
Nyckeln till ART:s effektivitet tros ligga i att den utnyttjar de naturliga mekanismerna för minneskonsolidering. Minnen genomgår mindre förändringar varje gång vi minns dem, och denna minnesaktivering är avgörande för en effektiv PTSD-behandling10,11 . Det finns bevis som tyder på att aktivering av ett minne, ändring av dess känslomässiga valens genom att införa en ny känsla eller ett nytt stimulus under aktiveringen och återkonsolidering (”lägga undan”) inom en diskret tidsperiod kan ändra minnesspåren på DNA-transkriptionens nivå, vilket i huvudsak låser in förändringarna på ett permanent sätt.¹² Denna tidsperiod, eller ”fönster för återkonsolidering”, tros vara 1 till 6 timmar hos människor.
Likt andra terapier för återkonsolidering släcker ART-protokollet inte bara patientens rädsloreaktion, utan det kopplar också bort plågsamma känslor från de faktiska minnena av de händelser som skapade dem. Sagt på ett annat sätt ”uppfyller återkonsolideringsterapier hjärnans krav på att låta ny inlärning skriva om och radera en gammal, oönskad inlärning – och inte bara undertrycka och konkurrera mot den gamla inlärningen. ”13
Klinisk tillämpning
På många sätt kan ART vara lättare att integrera i den psykiatriska praktiken än traditionella PTSD-terapier (tabell 1). Varje ART-session är en fristående intervention och tiden mellan sessionerna är inte föreskriven. ART kan också användas tillsammans med andra traumafokuserade terapier. ART kan till exempel vara ett användbart komplement när en patient anländer för distraherad av ett konkurrerande problem för att engagera sig i den planerade sessionen, när han eller hon är mycket känslomässig, inte kan tala, arbetar med en särskilt känslomässig aspekt av traumat, eller inte kommer att kunna göra läxor på ett enkelt sätt före nästa traditionella psykoterapisession.
Patienten kan återkomma till nästa ART-session om en vecka eller sex veckor, och förlorar i allmänhet inte de vinster som gjorts under tiden. Detta kan göra ART till ett tilltalande alternativ för patienter som reser ofta, har ett fullspäckat arbetsschema, har betydande omsorgsplikter för barn/äldre eller måste resa långa sträckor för sina möten.
Individuella ART-sessioner kräver dock tid. En erfaren ART-patient kan ofta genomföra en session på 50 till 60 minuter, men vårdgivare bör avsätta 90 till 120 minuter för de första sessionerna. Många vårdgivare har funnit att det ger dem störst flexibilitet och framgång att boka in sina nya ART-patienter i slutet av arbetsdagen.
Det är viktigt att hantera patientens förväntningar på ART, kanske för att ART skiljer sig så mycket från traditionella psykoterapier; en omotiverad patient bör inte erbjudas ART.
Det finns flera viktiga punkter att ta upp som en del av det informerade samtycket till ART:
– ART använder ögonrörelser.
– Det är inte hypnos.
– Det innebär lite prat.
– Det finns ingen hemläxa.
– Den kräver en 10- till 15-minuters mental genomgång av smärtsamma livsupplevelser.
– Patienten kan dela med sig av så mycket eller så lite av dessa upplevelser som han eller hon vill.
– Den tillåter patienten att välja och ersätta negativa bilder med positiva.
– Patienterna kommer att behålla fakta om de händelser som de bearbetar, eventuellt till och med minnas fler detaljer än innan de började med ART.
På min tidigare institution, med mer än 50 ART-utbildade vårdgivare som arbetade i 10 olika behandlingsmiljöer, såg vi många modeller för genomförande. För nya remisser innebar vår mest framgångsrika modell att vi inrättade en ART-klinik. Varje remitterad patient var tvungen att läsa en broschyr, skriva under ett formulär som bekräftade varje del av det informerade samtycket och boka in de fyra första mötena. Denna modell fungerade bra eftersom förväntningarna var tydliga från början och patienterna var mindre knutna till sin terapeut (och därmed mindre benägna att begära fortsatt behandling).
Patienter som behandlas med ART av sina etablerade vårdgivare tenderar att vara mer utmanande. De kan glida in i rytmen från sina sessioner före ART, lägga till överdrivna detaljer, bli tangerande, göra motstånd mot förändringar osv. Detta kan ibland göra sessionerna mindre effektiva och de kliniska resultaten mindre dramatiska. Men även om en patient inte uppnår en avlösning av PTSD, kan ART ändå påtagligt katalysera andra terapier än ART-behandlingar, föra patienterna förbi ”fastlåsta punkter” och öka insikten. Mina etablerade patienter har gjort stärkande livsförändringar, minskat sitt beroende av mediciner och minskat sin frekvens av möten efter flera
CASE VIGNETTES
En 44-årig manlig soldat med allvarlig stridsrelaterad PTSD hänvisades till ART-kliniken av sin behandlande psykiater på grund av bristande svar på mediciner. Han fick fyra ART-sessioner under fem veckor. Hans PCL-poäng före ART var 72 och sjönk till 55 efter två sessioner, under vilka han hade bearbetat en stridsrelaterad händelse och ett intensivt gräl med sin fru. Hans poäng steg till 77 strax före den fjärde sessionen, då han valde att bearbeta ett sexuellt övergrepp under barndomen. Detta var en utmanande session, men den medförde uppenbar lättnad. Han flyttade från området kort därefter och förlorade sin uppföljning. Vi kunde nå honom via e-post fem månader senare, och han rapporterade att han hade avvänt sig själv från sina mediciner, att han höll på att skilja sig från sin fru och att han hade omringat sig med positiva människor. Han genomförde en slutlig PCL och hans poäng var 26.
En 36-årig manlig sjöman med PTSD från olika traumatiska upplevelser som dödlig officer riskerade att få sina order utomlands upphävda eftersom han stod på psykofarmaka och krävde veckovisa psykoterapimottagningar. Efter 8 månader och 18 möten med traditionell beteendeterapeutisk behandling hade hans PCL-5-poäng bara sjunkit från 54 till 46. Hans terapeut hänvisade honom till ART-kliniken och han genomförde tre ART-sessioner på 4 veckor. Hans PCL-5-poäng vid behandlingsavslutet var 10 och en månad senare var den 2. Vid den tidpunkten berättade han för sin terapeut att ART hade förändrat allt. Han rapporterade att han kände sig ”lycklig” och ”stolt”, att han hade förlorat sin rädsla för döden, att han drack mindre och att han hade halverat sin cigarettanvändning. Mer än ett och ett halvt år senare är han utstationerad utomlands, han tar inte längre några mediciner och hans användning av hälso- och sjukvården har minskat avsevärt. Medan han hade 36 dokumenterade läkarbesök under de 16 månaderna före ART, har han bara haft 3 dokumenterade besök sedan han avslutade ART.
Slutsats
Och även om forskningsbasen fortfarande håller på att mogna verkar ART vara en lovande och effektiv intervention för PTSD och andra psykiatriska sjukdomar (tabell 2). Läsare som är intresserade av att utbildas eller som vill hänvisa en patient till en ART-terapeut hänvisas till Rosenzweig Center for Rapid Recovery (www.acceleratedresolutiontherapy.com) eller ART International (www.artherapyinternational.org) för mer information.
Hälsningsmeddelande: De åsikter som uttrycks i denna artikel är författarens egna och återspeglar inte den officiella policyn hos Department of the Army/Navy/Air Force, försvarsdepartementet eller USA:s regering.
Offentliggöranden:
Dr Waits är kliniskt biträdande professor vid Uniformed Services University of the Health Sciences och direktör för beteendehälsa, Walter Reed National Military Medical Center, Bethesday, MD. Författaren har inga intressekonflikter som rör ämnet för denna artikel.
1. Kip KE, Shuman A, Hernandez DF, et al. Fallrapport och teoretisk beskrivning av accelerated resolution therapy (ART) för militärrelaterat posttraumatiskt stressyndrom. Mil Med. 2014;179:31-37.
2. Waits W, Marumoto M, Weaver J. Accelerated resolution therapy (ART): a review and research to date. Curr Psychiatry Rep. 2017;19:18.
3. Rosenzweig, L. Personlig webbplats. Psychology Today. www.psychologytoday.com/us/therapists/laney-rosenzweig-west-hartford-ct/36496. Accessed July 3, 2018.
4. Kip KE, Elk CA, Sullivan KL, et al. Kort behandling av symtom på posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) med hjälp av accelerated resolution therapy (ART). Behav Sci. 2012;2:115-134.
5. Kip KE, Rosenzweig L, Hernandez DF, et al. Randomiserad kontrollerad studie av accelererad lösningsterapi (ART) för symtom på stridsrelaterat posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Mil Med. 2013;178;178:1298-1309.
6. Kip KE, D’Aoust RF, Hernandez DF, et al. Utvärdering av kortvarig behandling av symtom på psykologiskt trauma bland veteraner som bor på ett härbärge för hemlösa med hjälp av accelererad lösningsterapi. Nurs Outlook. 2016;64:411-423.
7. Whitehurst C. Game-Changing PTSD Research Gets Greenlight Thanks to Major Donor: Chris T. Sullivan Foundation ger 1 miljon dollar för att finansiera PTSD-studie vid UC Gardner Neuroscience Institute. University of Cincinnati Foundation News & Evenemang. https://foundation.uc.edu/05-news–events/press-releases/ucgni-sullivan-foundation. Tillgänglig den 3 juli 2018.
8. Steenkamp MS, Litz BL, Hoge CW, Marmar CR. Psykoterapi för militärrelaterad PTSD, en genomgång av randomiserade kliniska prövningar. JAMA. 2015;314:489-500.
9. Gutner CA, Gallaghe MW, Baker AS, et al. Time course of treatment dropout in cognitive behavioral therapies for posttraumatic stress disorder. Psychol Trauma. 2016;8:115-121.
10. Redondo, Kim J, Arons AL, et al. Bidirektionellt byte av valens i samband med ett hippocampalt kontextuellt minnesengram. Nature. 2014;513:426-430.
11. Schnyder U, Ehlers A, Elbert T, et al. Psykoterapier för PTSD: vad har de gemensamt? Eur J Psychotraumatol. 2015;6:1-10.
12. Schiller D, Monfils MH, Raio CM, et al. Preventing the return of fear in humans using reconsolidation update mechanisms. Nature. 2010;463:49-53.
13. Ecker B, Ticic R, Hulley L. Unlocking the Emotional Brain: Eliminating Symptoms at Their Roots Using Memory Reconsolidation. New York: Routledge; 2012.