Kiihdytetty ratkaisuhoito (ART, Accelerated Resolution Therapy) on kehitteillä oleva, tehokas hoitomuoto PTSD:n ja muiden psykiatristen sairauksien hoitoon. Se on johdettu Eye-Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) -menetelmästä, mutta siinä on tiukempi protokolla, se on direktiivisempi, menettelyllisempi ja helpompi oppia. (Ks. Kip ym.1; yleiskuvaus omasta ART-protokollasta.) ART:n on raportoitu olevan tehokas, vaikuttava, potilasta ja lääkäriä helpottava.2;
Tutkimus
Toisin kuin yliopisto- tai tutkimusympäristöissä kehitetyt psykoterapiat, ART-protokollan on luonut kokenut yksityisvastaanotolla työskentelevä maisteritason ammatinharjoittaja.³ Tästä syystä ART:llä ei ole ollut yhtä paljon tutkimukseen perustuvaa validointia kuin EMDR:llä, pitkittyneellä altistuksella ja kognitiivisella prosessointiterapialla. PTSD:n hoidosta ART:llä on tehty kolme merkittävää kliinistä tutkimusta, joista vain yhdessä oli mukana kontrolliryhmä.4-6
Vaikka näissä tutkimuksissa on saatu jatkuvasti vaikuttavia tuloksia, niistä saatuja tietoja on tulkittava varovaisesti. Kaikki kolme tutkimusta toteutti sama tutkijaryhmä Etelä-Floridan yliopistosta, kaikki kolme tukeutuivat potilaan omaan ilmoitukseen tulosten mittaamisessa, ja vain yhteen tutkimukseen sisältyi kontrolliryhmä. Suurempi, korkealaatuinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa verrataan ART:tä CPT:hen, on parhaillaan käynnissä Cincinnatin veteraanisairaalassa (VA), mutta julkaistuja tietoja tästä tutkimuksesta ei odoteta ennen vuotta 2019 tai myöhemmin.7 . Siitä huolimatta, kun otetaan huomioon nykyiset PTSD:n kultaiset standardihoidot, jotka ovat osoittaneet korkeita keskeyttämisprosentteja, alhaisia remissioprosentteja ja alhaisia palveluntarjoajien käyttöasteita koulutuksen jälkeen, ART vaikuttaa ainakin tarkastelun arvoiselta.
ART:n satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa veteraanit tai aktiivipalveluksessa olevat palveluksessa olevat sotilaat satunnaistettiin saamaan enintään viisi istuntoa ART:aa tai kaksi istuntoa kuntoiluvalmennuksen valmentajaa tai urakohtaisen neuvonantajan kanssa. Käyttämällä ITT-analyysiä (intent-to-treat) ART osoitti 61 prosentin vastausprosentin (määritelty vähintään 10 pisteen pudotukseksi PTSD:n tarkistuslistalla ) ja 94 prosentin loppuunsaattamisprosentin.5 Nämä ovat vaikuttavia tuloksia, kun otetaan huomioon, että vakiintuneiden PTSD-hoitojen vastausprosentti on 49-70 prosenttia ja loppuunsaattamisprosentti vain 60-65 prosenttia.8,9 Lisäksi ART-istuntojen määrä, joka tarvittiin tässä tutkimuksessa, oli 3,7 ± 1,1. Tämä määrä on merkittävä paitsi siksi, että se on vähemmän kuin perinteisten näyttöön perustuvien PTSD:n hoitojen vaatimat 8-15 istuntoa, myös siksi, että jopa 83 prosenttia potilaista, jotka keskeyttävät nämä hoidot, keskeyttävät ne ennen viidettä istuntoa.
Teoria
ART:n tehokkuuden avaimena pidetään sitä, että siinä hyödynnetään luontaisia muistin konsolidointimekanismeja. Muistot kokevat pieniä muutoksia joka kerta, kun muistamme niitä, ja tämä muistin aktivointi on kriittinen tekijä tehokkaan PTSD-hoidon kannalta.10,11 On näyttöä siitä, että aktivoimalla muisto, muuttamalla sen emotionaalista valenssia ottamalla käyttöön uusi tunne tai ärsyke aktivoinnin aikana ja lujittamalla se uudelleen (”laittamalla se pois”) tietyn ajan kuluessa voidaan muuttaa muistijälkiä DNA:n transkriptiotasolla, jolloin muutokset lukkiutuvat pysyvästi.¹² Tämän ajanjakson eli ”uudelleenkonsolidointi-ikkunan” uskotaan olevan ihmisillä 1-6 tuntia.
Kuten muutkin uudelleenkonsolidointihoidot, ART-protokolla ei ainoastaan sammuta potilaan pelkoreaktiota, vaan se myös irrottaa ahdistavat tunteet tosiasiallisista muistoista, jotka liittyvät tapahtumiin, jotka loivat ne. Toisin sanottuna rekonsolidaatiohoidot ”täyttävät aivojen vaatimukset siitä, että uusi oppiminen voi kirjoittaa uudelleen ja pyyhkiä pois vanhan, ei-toivotun oppimisen – eikä vain tukahduttaa vanhaa oppimista ja kilpailla sen kanssa. ”13
Kliininen soveltaminen
Monella tapaa ART saattaa olla helpompi integroida psykiatriseen käytäntöön kuin perinteiset PTSD-terapiat (taulukko 1). Jokainen ART-istunto on itsenäinen interventio, eikä istuntojen välistä aikaa ole määrätty. ARTia voidaan käyttää myös yhdessä muiden traumapainotteisten terapioiden kanssa. ART voi olla hyödyllinen lisäke esimerkiksi silloin, kun potilas saapuu paikalle liian häiriintyneenä kilpailevasta ongelmasta osallistuakseen suunniteltuun istuntoon, kun hän on erittäin emotionaalinen, kun hän ei pysty puhumaan, kun hän työstää trauman erityisen emotionaalista puolta tai kun hän ei pysty helposti tekemään kotitehtäviä ennen seuraavaa perinteistä psykoterapiaistuntoa.
Potilas voi palata seuraavaan ART-istuntoon viikon tai kuuden viikon kuluttua, eikä yleensä menetä sillä välin saavutettuja etuja. Tämä voi tehdä ART:stä houkuttelevan vaihtoehdon potilaille, jotka matkustavat usein, joilla on kiireinen työaikataulu, joilla on merkittäviä lasten/vanhusten hoitovelvollisuuksia tai jotka joutuvat matkustamaan pitkiä matkoja tapaamisiinsa.
Yksittäiset ART-istunnot vaativat kuitenkin aikaa. Kokenut ART-potilas voi usein suorittaa istunnon 50-60 minuutissa, mutta palveluntarjoajien tulisi varata 90-120 minuuttia ensimmäisiin istuntoihin. Monet palveluntarjoajat ovat havainneet, että uusien ART-potilaiden ajoittaminen työpäivän loppuun tarjoaa heille suurimman joustavuuden ja onnistumisen.
Potilaan ART:iin kohdistuvien odotusten hallinta on ratkaisevan tärkeää, kenties siksi, että ART on niin erilainen kuin perinteiset psykoterapiat; motivoimattomalle potilaalle ei pitäisi tarjota ART:iä.
On useita olennaisia seikkoja, jotka on käsiteltävä osana ART:n tietoista suostumusta:
– ART:ssa käytetään silmänliikkeitä.
– Se ei ole hypnoosia.
– Siihen liittyy vain vähän puhumista.
– Kotitehtäviä ei ole.
– Se edellyttää 10-15 minuutin pituista henkistä läpikäyntiä tuskallisista elämänkokemuksista.
– Potilas voi kertoa näistä kokemuksista niin paljon tai niin vähän kuin haluaa.
– Se antaa potilaalle mahdollisuuden valita ja korvata negatiiviset mielikuvat positiivisilla.
– Potilaat säilyttävät käsittelemiensä tapahtumien tosiasiat ja mahdollisesti jopa muistavat enemmän yksityiskohtia kuin ennen ART:n aloittamista.
Edellisessä laitoksessani, jossa yli 50 ART-koulutettua palveluntarjoajaa työskenteli kymmenessä eri hoitoympäristössä, näimme monia toteutusmalleja. Uusien lähetteiden osalta menestyksekkäimpään malliimme kuului ART-klinikan perustaminen. Jokaisen lähetteen saaneen potilaan oli luettava esite, allekirjoitettava lomake, jossa vahvistettiin kaikki tietoon perustuvan suostumuksen osatekijät, ja varattava neljä ensimmäistä tapaamista. Tämä malli toimi hyvin, koska odotukset olivat alusta alkaen selvät ja potilaat olivat vähemmän sidoksissa terapeuttiinsa (ja siten vähemmän todennäköisesti pyysivät jatkohoitoa).
Potilaat, joita hoidetaan ART:lla vakiintuneiden palveluntarjoajiensa toimesta, ovat yleensä haastavampia. He voivat ajautua ARTia edeltävien istuntojensa rytmiin, lisätä liikaa yksityiskohtia, muuttua koskettaviksi, vastustaa muutoksia jne. Tämä voi joskus tehdä istunnoista tehottomampia ja kliinisistä tuloksista vähemmän dramaattisia. Vaikka potilas ei saisikaan PTSD:stä remissiota, ART voi kuitenkin merkittävästi katalysoida muita kuin ART-hoitoja, siirtää potilaita ”jumissa olevien pisteiden” ohi ja parantaa oivallusta. Vakiintuneet potilaani ovat tehneet voimaannuttavia elämänmuutoksia, vähentäneet riippuvuuttaan lääkkeistä ja vähentäneet tapaamisten tiheyttä useiden
TAPAUSSELVITYKSET
44-vuotias miespuolinen sotilas, jolla oli vakava taistelusta johtuva traumaattinen stressireaktiohäiriö (PTSD), ohjattiin ART-klinikalle hoitavan psykiatrin vastaanotolle, koska hän ei reagoinut lääkkeisiin. Hän sai neljä ART-istuntoa viiden viikon aikana. Hänen PCL-pistemääränsä ennen ART-käyntiä oli 72, ja se laski 55:een kahden istunnon jälkeen, joiden aikana hän oli käsitellyt taisteluun liittyvää tapahtumaa ja kiivasta riitaa vaimonsa kanssa. Hänen pistemääränsä nousi 77:ään juuri ennen neljättä istuntoa, jonka aikana hän päätti käsitellä lapsuuden seksuaalista hyväksikäyttöä. Tämä oli haastava istunto, mutta se toi selvää helpotusta. Hän muutti pian sen jälkeen pois alueelta, ja seuranta jäi kesken. Pystyimme tavoittamaan hänet sähköpostitse viisi kuukautta myöhemmin, ja hän kertoi, että hän oli vieroittanut itsensä lääkkeistä, oli eroamassa vaimostaan ja ympäröinyt itsensä positiivisilla ihmisillä. Hän täytti lopullisen PCL:n, ja hänen pistemääränsä oli 26.
36-vuotias miespuolinen merimies, jolla oli PTSD erilaisista traumaattisista kokemuksista hautaustoimiston upseerina, oli vaarassa joutua perumaan ulkomaankomennuksensa, koska hän käytti psykotrooppisia lääkkeitä ja tarvitsi viikoittaisia psykoterapia-aikoja. Kahdeksan kuukauden ja 18 tapaamiskerran perinteisten käyttäytymishoitojen jälkeen hänen PCL-5-pistemääränsä oli laskenut vain 54:stä 46:een. Hänen terapeuttinsa lähetti hänet ART-klinikalle, ja hän suoritti kolme ART-istuntoa neljässä viikossa. Hänen PCL-5-pistemääränsä oli hoidon päättyessä 10 ja kuukautta myöhemmin 2. Tässä vaiheessa hän kertoi terapeutilleen, että ”ART oli muuttanut kaiken”. Hän kertoi tuntevansa itsensä ”onnelliseksi” ja ”ylpeäksi”, menettäneensä kuolemanpelkonsa, juovansa vähemmän ja vähentäneensä savukkeiden käytön puoleen. Yli puolitoista vuotta myöhemmin hän on komennuksella ulkomailla, hän ei enää käytä lääkkeitä, ja hänen terveydenhuollon käyttö on vähentynyt merkittävästi. Kun hänellä oli 36 dokumentoitua lääkärikäyntiä ARTia edeltäneiden 16 kuukauden aikana, hänellä on ollut vain kolme dokumentoitua lääkärikäyntiä ARTin suorittamisen jälkeen.
Johtopäätös
Vaikka sen tutkimuspohja on vielä kypsymässä, ART vaikuttaa lupaavalta ja tehokkaalta interventiolta PTSD:n ja muiden psykiatristen sairauksien hoidossa (taulukko 2). Lukijat, jotka ovat kiinnostuneita kouluttautumisesta tai jotka haluavat ohjata potilaan ART-terapeutin vastaanotolle, ohjataan Rosenzweig Center for Rapid Recovery -keskukseen (www.acceleratedresolutiontherapy.com) tai ART Internationaliin (www.artherapyinternational.org) lisätietojen saamiseksi.
Vapautuslauseke: Tässä artikkelissa esitetyt näkemykset ovat kirjoittajan omia eivätkä heijasta armeijan/laivaston/ilmavoimien ministeriön, puolustusministeriön tai Yhdysvaltain hallituksen virallista politiikkaa.
Paljastukset:
Tohtori Waits on kliininen apulaisprofessori Uniformed Services University of the Health Sciences -yliopistosta ja käyttäytymisterveydenhuolto-osaston johtaja Walter Reedin kansallisessa sotilaslääketieteellisessä hoitokeskuksessa Bethesdayssä MD:ssä. Kirjoittajalla ei ole tämän artikkelin aiheeseen liittyviä eturistiriitoja.
1. Kip KE, Shuman A, Hernandez DF, et al. Tapausselostus ja teoreettinen kuvaus nopeutetusta ratkaisuhoidosta (ART) sotilaalliseen traumaperäiseen posttraumaattiseen stressihäiriöön. Mil Med. 2014;179:31-37.
2. Waits W, Marumoto M, Weaver J. Accelerated resolution therapy (ART): katsaus ja tähänastinen tutkimus. Curr Psychiatry Rep. 2017;19:18.
3. Rosenzweig, L. Henkilökohtainen verkkosivusto. Psychology Today. www.psychologytoday.com/us/therapists/laney-rosenzweig-west-hartford-ct/36496. Accessed July 3, 2018.
4. Kip KE, Elk CA, Sullivan KL, et al. Posttraumaattisen stressihäiriön (PTSD) oireiden lyhytaikainen hoito nopeutetun ratkaisuhoidon (ART) avulla. Behav Sci. 2012;2:115-134.
5. Kip KE, Rosenzweig L, Hernandez DF, et al. Randomized controlled trial of accelerated resolution therapy (ART) for symptoms of combat-related post-traumatic stress disorder (PTSD). Mil Med. 2013;178:1298-1309.
6. Kip KE, D’Aoust RF, Hernandez DF, et al. Evaluation of brief treatment of symptoms of psychological trauma among veterans residing in a homeless shelter by use of accelerated resolution therapy. Nurs Outlook. 2016;64:411-423.
7. Whitehurst C. Game-Changing PTSD Research Gets Greenlight Thanks to Major Donor: Chris T. Sullivan Foundation antaa 1M dollaria PTSD-tutkimuksen rahoittamiseen UC Gardnerin neurotieteen instituutissa. University of Cincinnati Foundation News & Tapahtumat. https://foundation.uc.edu/05-news–events/press-releases/ucgni-sullivan-foundation. Accessed July 3, 2018.
8. Steenkamp MS, Litz BL, Hoge CW, Marmar CR. Psykoterapia armeijaan liittyvän PTSD:n hoitoon, katsaus satunnaistettuihin kliinisiin tutkimuksiin. JAMA. 2015;314:489-500.
9. Gutner CA, Gallaghe MW, Baker AS, et al. Hoidon keskeyttämisen ajallinen kulku posttraumaattisen stressihäiriön kognitiivisissa käyttäytymisterapioissa. Psychol Trauma. 2016;8:115-121.
10. Redondo, Kim J, Arons AL, et ai. Hippokampuksen kontekstuaalisen muistin engrammiin liittyvän valenssin kaksisuuntainen vaihtuminen. Nature. 2014;513:426-430.
11. Schnyder U, Ehlers A, Elbert T, et al. Psykoterapiat PTSD: mitä yhteistä niillä on? Eur J Psychotraumatol. 2015;6:1-10.
12. Schiller D, Monfils MH, Raio CM, et al. Pelon paluun estäminen ihmisillä käyttämällä uudelleenkonsolidoinnin päivitysmekanismeja. Nature. 2010;463:49-53.
13. Ecker B, Ticic R, Hulley L. Unlocking the Emotional Brain: Eliminating Symptoms at Their Roots Using Memory Reconsolidation. New York: Routledge; 2012.