Infectious Diseases Society of America 2014 Practice Guidelines To Diagnose, Manage Skin, Soft Tissue Infections

Background

Studiile de supraveghere din SUA au arătat o creștere a numărului de spitalizări pentru infecții ale pielii și țesuturilor moi (SSTI) cu 29% din 2000 până în 2004.1 Mai mult decât atât, studii recente privind gestionarea în regim de spitalizare a SSTI au arătat abateri semnificative de la terapia recomandată, majoritatea pacienților primind cursuri de tratament excesiv de lungi sau o acoperire antimicrobiană inutil de largă2,3.

Cu amenințarea tot mai mare a rezistenței la antibiotice și a ratelor în creștere ale colitei cu Clostridium difficile, această actualizare oferă medicilor un set de recomandări pentru a aplica administrarea antibioticelor în timp ce gestionează în mod eficient SSTIs.4

Actualizare a ghidurilor

În iunie 2014, Societatea Americană de Boli Infecțioase (IDSA) a publicat o actualizare a ghidurilor sale din 2005 pentru tratamentul SSTI.5 Pentru SSTI purulente (abcese cutanate, furunculi, carbunculi și chisturi epidermoide inflamate), incizia și drenajul reprezintă terapia primară. Utilizarea terapiei antimicrobiene sistemice nu este necesară pentru cazurile ușoare, chiar și pentru cele cauzate de Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA). Utilizarea antibioticelor adjuvante empirice ar trebui să fie rezervată pentru cei care prezintă o afectare a apărării gazdei sau semne de sindrom de răspuns inflamator sistemic (SIRS). Antibioticele recomandate la astfel de pacienți au activitate anti-MRSA și includ trimetoprim-sulfametoxazol sau doxiciclină pentru infecții moderate și vancomicină, daptomicină, linezolid, telavancină sau ceftarolină pentru infecții severe. Antibioticele trebuie ajustate ulterior pe baza susceptibilităților organismului cultivat din drenajul purulent.

Celulita nepurulentă fără SIRS poate fi tratată în ambulatoriu cu un antibiotic oral îndreptat împotriva streptococilor, inclusiv penicilina VK, cefalosporinele, dicloxacilina sau clindamicina. Celulita cu SIRS poate fi tratată cu un antibiotic intravenos cu activitate împotriva stafilococului auriu sensibil la meticilină (MSSA), inclusiv penicilină, ceftriaxonă, cefazolină sau clindamicină.

Utilizarea antibioticelor cu activitate împotriva MRSA ar trebui să fie rezervată celor care prezintă cel mai mare risc, cum ar fi pacienții cu imunitate afectată sau cu semne de infecție spațială profundă. Culturile de sânge, biopsiile cutanate sau tampoanele nu sunt recomandate de rutină; cu toate acestea, se recomandă un consult chirurgical prompt pentru pacienții suspectați de a avea o infecție necrozantă sau gangrenă.

Durata recomandată a terapiei antimicrobiene pentru celulita necomplicată este de cinci zile, iar terapia trebuie prelungită numai la cei care nu au prezentat o ameliorare clinică. Supraînălțarea zonei afectate și utilizarea corticosteroizilor sistemici la adulții non-diabetici poate duce la o rezolvare mai rapidă a celulitei, deși medicul trebuie să se asigure că nu este prezentă o infecție a spațiului mai profund înainte de inițierea steroizilor.

Prevenirea recurenței celulitei face parte integrantă din îngrijirea de rutină a pacientului și include tratamentul fisurilor din spațiul interdigital al degetelor de la picioare, descuamarea și macerarea, care pot acționa ca un rezervor pentru streptococi. De asemenea, tratamentul afecțiunilor predispozante, cum ar fi eczema, insuficiența venoasă și limfedemul, poate reduce reapariția infecției. La pacienții care au trei sau patru episoade de celulită în ciuda încercărilor de a trata sau de a controla factorii de risc predispozanți, se poate lua în considerare utilizarea antibioticelor profilactice cu eritromicină sau penicilină.

Pentru pacienții cu o ITSS în timpul primului episod de neutropenie febrilă, se recomandă spitalizarea și tratamentul empiric cu vancomicină și o beta-lactamă antipseudomonală. Ulterior, antibioticele trebuie ajustate pe baza susceptibilităților antimicrobiene ale organismelor izolate.

Pentru pacienții cu SSTI în prezența unei neutropenii febrile persistente sau recurente, se recomandă adăugarea empirică a unei terapii antifungice. Astfel de pacienți trebuie să fie evaluați agresiv cu hemoculturi și biopsie cu cultură tisulară a leziunilor cutanate. Durata recomandată a tratamentului este de șapte până la 14 zile pentru majoritatea SSTI bacteriene la pacientul imunocompromis.

Analiză

Legitimările actualizate privind SSTI oferă medicilor de spital un algoritm practic pentru managementul SSTI, concentrându-se pe prezența sau absența purulenței, pe semnele sistemice de infecție și pe starea imunitară a gazdei pentru a ghida terapia. În timp ce ghidurile din 2005 ofereau clinicienilor o listă de antibiotice recomandate în funcție de spectrul de activitate, ghidurile actualizate oferă o listă scurtă de antibiotice empirice în funcție de tipul și gravitatea infecției.6

Lista de antibiotice recomandate cu activitate MRSA a fost actualizată pentru a include ceftarolina și telavancina. De menționat că, de la publicarea acestor ghiduri, trei noi antibiotice cu activitate MRSA (tedizolid, oritavancin și dalbavancin) au fost aprobate de FDA pentru tratamentul SSTI, deși rolul lor specific în practica clinică de rutină nu este încă determinat.

Algoritmul de tratament pentru infecțiile de la nivelul locului de operație rămâne în mare parte neschimbat, ceea ce întărește conceptul că este puțin probabil ca febra din primele 48 de ore să reprezinte o infecție, cu excepția cazului în care este însoțită de un drenaj purulent al plăgii cu o cultură pozitivă. De asemenea, ghidurile recomandă o stratificare a riscului pacienților cu febră și o suspiciune de infecție a plăgii la mai mult de patru zile după intervenția chirurgicală în funcție de prezența sau absența unei infecții sistemice sau a dovezilor de celulită înconjurătoare.

Ghidul cuprinzător pentru gestionarea agenților patogeni sau a afecțiunilor specifice, cum ar fi tularemia, antraxul cutanat și rănile provocate de mușcături, este în mare parte neschimbat, deși actualizarea include acum declarații rezumative focalizate pentru a naviga mai ușor prin aceste recomandări.

Ghidurile actualizate oferă un set de recomandări mai solide, dar focalizate, pentru diagnosticarea și tratamentul infecțiilor cutanate bacteriene, fungice și virale la gazdele imunocompromise, în special la cele cu neutropenie.

HM Takeaways

Actualizarea din 2014 a ghidurilor de practică IDSA pentru SSTI conține un tabel pentru a ajuta medicii să diagnosticheze și să gestioneze mai eficient infecțiile cutanate comune. Algoritmul din ghiduri stratifică severitatea bolii în funcție de faptul dacă pacientul are sau nu SIRS sau este imunocompromis. Autorii recomandă să nu se utilizeze antibiotice în cazul SSTI purulente ușoare și rezervă utilizarea terapiei anti-MRSA în principal pentru pacienții cu SSTI purulente moderate, pentru cei cu SSTI severe sau pentru cei cu risc ridicat de MRSA. De asemenea, utilizarea unei acoperiri cu spectru larg pentru gram-negativi nu este recomandată în cazul celor mai frecvente SSTI necomplicate și ar trebui rezervată pentru populații speciale, cum ar fi cele cu compromis imunitar.

Legitimările recomandă cu tărie un tratament scurt, de cinci zile, pentru celulita necomplicată. Cursurile de tratament mai lungi (de exemplu, 10 zile) nu sunt necesare și nu îmbunătățesc eficacitatea pentru cei care prezintă o ameliorare clinică până în ziua a cincea.

Dr. Yogo și Saveli lucrează în cadrul diviziei de boli infecțioase din cadrul departamentului de medicină al Școlii de Medicină a Universității din Colorado din Aurora.

1. Edelsberg J, Taneja C, Zervos M, et al. Trends in the US hospital admissions for skin and soft tissue infections. Emerg Infect Dis. 2009;15(9):1516-1518.
2. Jenkins TC, Sabel AL, Sacrone EE, Price CS, Mehler PS, Burman WJ. Infecții ale pielii și ale țesuturilor moi care necesită spitalizare la un centru medical academic: oportunități pentru administrarea antimicrobiană. Clin Infect Dis. 2010;51(8):895-903.
3. Jenkins TC, Knepper BC, Moore SJ, et al. Practicile de prescriere a antibioticelor într-o cohortă multicentrică de pacienți spitalizați pentru o infecție bacteriană acută a pielii și a structurii pielii. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(10):1241-1250.
4. U.S. Department of Health and Human Services. Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor. Amenințări privind rezistența la antibiotice în Statele Unite, 2013. Disponibil la adresa: http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/pdf/ar-threats-2013-508.pdf. Accesat la 8 februarie 2015.
5. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-52. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al.
6. Ghiduri de practică pentru diagnosticul și managementul infecțiilor pielii și țesuturilor moi. Clin Infect Dis. 2005;41(10):1373-1406.